Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава задним межкостным лоскутом
а) Показания:
- Задний межкостный лоскут является альтернативным кожно-фасциальным лоскутом, используемым для первичного закрытия небольших и среднего размера дефектов в области задней, наружной и передней поверхности локтевого сустава
- Медиальные дефекты закрыть с использованием этого лоскута может быть сложно
- Преимуществом использования этого лоскута является то, что питающая ножка лоскута обычно располагается вне зоны повреждения, а использование сосуда, на котором формируется лоскут, не сопряжено с какими-либо значимыми рисками
- При отсутствии опыта с формированием этого лоскута могут возникнуть сложности
- Донорский дефект в средней части предплечья обычно требует пластики с использованием РКЛ
- В лоскут могут включаться васкуляризированная порция длинной отводящей мышцы первого пальца или длинного разгибателя первого пальца, либо васкуляризированный сегмент локтевой кости
Нюансы при выборе показаний:
• Локализуйте ножку лоскута дистально. Задняя межкостная артерия (ЗМА) располагается между ЛРК и разгибателем мизинца (РМ). Иногда ножка располагается между короткой отводящей мышцей первого пальца, длинным разгибателем первого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. Дистальная локализация ножки позволит правильно мобилизовать этот лоскут
• Избежать венозного застоя лоскута можно за счет сохранения интактной проксимальной кожной порции лоскута
• В случаях развития венозного застоя стоит подумать о наложении микрососудистого венозного анастомоза или отложить перемещение лоскута. Также имеет смысл подумать о лечении пиявками
Ошибки техники:
• Не превышайте ширину лоскута 5 см и формируйте его конусовидно сужающимся дистально — это обеспечит первичное закрытие донорского дефекта над сухожилиями разгибателей. Собрав кожу в складку в дистальной части лоскута, хирург сможет оценить, какой ширины может быть лоскут, чтобы осталась возможность первичного закрытия донорского дефекта
• Избегайте натяжения при ушивании кожи в дистальной части донорского дефекта
• Двигательная ветвь к ЛРК на уровне нижнего края супинатора иногда следует поверхностней ЗМА, что увеличивает риск повреждения этого нерва и ограничивает уровень проксимальной мобилизации
Рисунок 3
б) Хирургическая анатомия:
- Сосудом заднего межкостного лоскута является ЗМА, являющаяся ветвью общей межкостной артерии или иногда отходящая непосредственно от локтевой артерии (см. рис. 3, Б):
• Длина ножки составляет 5 см, диаметр сосуда—1,5 мм
• ЗМА следует через межкостную мембрану с ладонной на тыльную поверхность, на которой она располагается под супинатором, а затем между локтевым разгибателем кисти и разгибателем мизинца, отдавая на своем протяжении многочисленные перфоранты, кровоснабжающие соответствующий участок кожи (рис. 21)
• ЗМА дистально на уровне верхнего края квадратного пронатора через межкостную мембрану анастомозирует с передней межкостной артерией
- Чувствительная иннервация лоскута осуществляется в основном ветвями заднего кожного нерва предплечья
- На ЗМА можно сформировать тыльный лоскут размерами до 18x8 см, однако лучше, чтоб его ширина не превышала 5 см, а дистально он конусовидно сужался — это обеспечит первичное закрытие донорского дефекта над сухожилиями разгибателей
Рисунок 22
в) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность отводится и укладывается на приставной столик, предплечье пронируется
- На коже маркируется линия, соединяющая наружный надмыщелок плеча и шиловидный отросток локтевой кости. Эта линия делится на четыре равных отрезка
- Лоскут формируется в пределах трех дистальных четвертей тыльной поверхности предплечья и ограничен тыльными краями локтевой и лучевой костей (рис. 22)
- Планирование осуществляется с помощью шаблона, точка разворота располагается на уровне проксимальной четверти примерно в 4-6 см дистальнее наружного надмыщелка
- Форма лоскута должна обеспечивать возможность первичного закрытия донорского дефекта в дистальной части, где располагаются сухожилия разгибателей:
• Собрав кожу в складку в дистальной части планируемого лоскута, вы сможете оценить максимальную ширину лоскута, допускающую возможность первичного закрытия дефекта
• В более проксимальной части дефекта скорей всего понадобится пластика РКП
г) Техника операции:
Рисунок 22
Рисунок 22
Рисунок 23
Рисунок 24
1 этап: мобилизация лоскута:
- Обработайте конечность от подмышечной впадины до кончиков пальцев, в проксимальной трети плеча наложите стерильный турникет
- Сначала сформируйте дистальную часть лоскута. Для этого сделайте разрез кожи, клетчатки и фасции, локализуйте и выделите в ране сухожилия ЛРК и РМ
- Дистальная часть ЗМА и сопровождающие ее вены обнаруживаются между этими двумя сухожилиями на межкостной мембране. Сосуды пересекаются дистально (рис. 23)
- Мобилизация продолжается вверх и включает кожу, клетчатку и фасцию до краев ЛРК и РМ. Затем мобилизация продолжается под и вокруг наиболее глубокой поверхности ЗМА, при этом необходимо стремиться сохранить межмышечную перегородку и расположенные в ней перфоранты
- Мобилизация продолжается до уровня дистального края супинатора, что соответствует области, где ЗМА выходит из-под этой мышцы (рис. 24)
- Сохранение кожного мостика в проксимальной части лоскута позволяет предотвратить венозный застой лоскута
2 этап: перемещение лоскута:
- Лоскут перемещается непосредственно в дефект либо проводится в подкожном канале шириной не менее трех поперечных пальцев от точки разворота до локтевого сустава:
• Важно не допускать перегиба или сдавливания ножки лоскута
3 этап: закрытие донорского ложа и повязка:
- Мобилизуйте края кожи в дистальной части ложа и ушейте их послойно, укрыв тем самым сухожилия
- Закрытие проксимальной части ложа обычно требует пластики РКЛ:
• Края мышечных брюшек ЛРК и РМ сопоставляются рассасывающимися швами. На мышцы укладывается РКЛ
Рисунок 25
д) Послеоперационное ведение:
- Послеоперационное ведение пациентов аналогично таковому при использовании лучевого лоскута предплечья
- Лоскут легко может быть использован для закрытия дефектов передней (рис. 25, А), задней (рис. 25, Б) и наружной (рис. 25, В) поверхности локтевого сустава
е) Список использованной литературы:
Costa Н, Comba S, Martins A, Rodrigues J, Reis J, Amarante J. Further experience with posterior interosseous flap. Br J Plast Surg. 1991 ;44:449-55. Клиническое описание использования лоскута на ЗМА в серии из 21 наблюдения, 50 анатомических препаратов и 10 исследований с прокрашиванием сосудов. (4 уровень доказа тельности)
Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, Anatomy and Technique. New York: Churchhill Livingstone and Quality Medical Publishing; 1997. В этой работе приводится детальный обзор техник закрытия дефектов в области локтевого сустава, описываются технические аспекты использования различных лоскутов, а также применение принципов реконструктивной лестницы в лечении проблемных раневых дефектов. (5 уровень доказательности)
