Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом локтевого сгибателя кисти
а) Показания:
- Лоскут локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) — это мышечный лоскут 2 типа, который может использоваться для закрытия небольших и среднего размера дефектов в области задней, внутренней и передней поверхности локтевого сустава
- Главным недостатком использования этого лоскута является то, что локтевой сгибатель кисти является важной в функциональном отношении мышцей, осуществляющей сгибание и локтевую девиацию кисти:
• В недавних работах описано использование локтевой головки ЛоСК для закрытия дефектов в области локтевого сустава и сохранение ее плечевой головки и соответствующей функции кисти
Спорные вопросы:
• Локтевой сгибатель кисти является важной в функциональном отношении мышцей, осуществляющей сгибание и локтевую девиацию кисти. Использование только локтевой головки и сохранение плечевой головки в некоторой степени позволит сохранить функцию мышцы
Рисунок 4
б) Хирургическая анатомия:
- ЛоСК — это наиболее поверхностная из мышц на ладонно-внутренней поверхности предплечья:
• Она имеет две головки — плечевую и локтевую, начинающихся, соответственно, от внутреннего надмыщелка плеча и заднего края локтевой кости. Дистально мышца прикрепляется к гороховидной и пятой пястной костям
• Размеры мышечного брюшка составляют 20x5 см
- Основным питающим сосудом мышцы является ветвь задней возвратной локтевой артерии, которая имеет диаметр 1-2 мм, отходит от локтевой артерии, следует 2-3 см ретроградно и отдает ветвь мышце (см. рис. 4, А):
• Также мышца может кровоснабжаться ветвью, отходящей непосредственно от локтевой артерии
• В среднем мышца имеет четыре сосудистые ножки, 1-2 проксимальные из которых являются доминирующими
в) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, рука отводится и укладывается на приставной столик. Границы ЛоСК отмечаются на коже маркером:
• Метка наносится примерно в 7 см проксимальнее сгибательной складки запястья, что соответствует наиболее дистальной части мышечного брюшка
• Маркируйте внутренний надмыщелок и сделайте две метки в 6 и 8 см дистальнее него, что примерно соответствует расположению доминирующих питающих ножек мышцы и наиболее проксимальной точке поворота
- Сделайте шаблон дефекта с питающей ножкой и поместите его над мышцей и точкой поворота, чтобы убедиться, что лоскут удастся развернуть в дефект и его хватит для его закрытия
Нюансы техники:
• Мышца легко мобилизуется в направлении снизу вверх. Эта техника также позволяет постоянно видеть локтевой сосудисто-нервный пучок, чтобы избежать его повреждения
г) Техника операции:
Рисунок 38
Рисунок 39
1 этап: мобилизация лоскута:
- Обработайте и отграничьте руку стерильным бельем от подмышечной области до кончиков пальцев, наложите и раздуйте стерильный турникет
- Сделайте разрез вдоль локтевого края предплечья и найдите сухожилие ЛоСК, локтевую артерию и локтевой нерв
- Пересеките сухожилие дистально и выделите его в проксимальном направлении, защищая при этом локтевой сосудисто-нервный пучок
- Выделите мышцу сначала вдоль ладонной поверхности, а затем вдоль глубокой поверхности:
• Питающие артерии входят в мышцу со стороны ее глубокой поверхности и следуют вместе с сопровождающими венами от локтевой артерии
• Дистальные перфоранты перевязываются (рис. 38)
- Мобилизуйте мышцу от прикрепления к локтевой кости и далее проксимально
- Мобилизация мышцы продолжается проксимально до тех пор, пока не будет сформирован достаточный для закрытия дефекта лоскут (рис. 39)
- Нередко при мобилизации достаточного для закрытия дефекта лоскута проксимальные питающие ножки мышцы еще не видны. Однако при более проксимальной мобилизации мышцы ножки будут видны на расстоянии около 6-8 см от внутреннего надмыщелка, и тогда их необходимо защитить
2 этап: перемещение лоскута:
- Переместите мышцу в дефект через разрез кожи, клетчатки и фасции между дефектом и точкой поворота лоскута
3 этап: закрытие раны:
- Поверхность перемещенной мышцы закрывается РКП, полость под ней дренируется
д) Послеоперационное ведение:
- Проводится стандартный мониторинг, согласно принципам, описанным ранее для других лоскутов
е) Список использованной литературы:
Lingaraj К, Lim AY, Puhaindran ME, Kumar PV. Case report: the split flexor carpi ulnaris as a local muscle flap. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:262-6. Авторы представили два случая использования расщепленного лоскута ЛоСК для сохранения функции ладонного сгибания и локтевой девиации кисти. Детально описана техника этой операции. (5 уровень доказательности)
Sharpe F, Barry Р, Lin SD, Stevanovic M. Anatomic study of the flexor carpi ulnaris muscle and its application to soft tissue coverage of the elbow with clinical correlation. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23:82-90. Анатомическое исследование, включающее 25 мобилизаций локтевого сгибателя кисти с целью локализации его питающих ножек и оценки возможностей закрытия дефектов локтевого сустава. Также в работе представлено 8 клинических случаев. (4 уровень доказательности)
