Показания для реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
а) Показания:
- Клинически значимый рецидивирующий заднелатеральный подвывих плечелучевого сустава, свидетельствующий о повреждении латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС), у пациента с вывихом в анамнезе, которому ранее выполнялась закрытая репозиция либо вывих устранился спонтанно
- Нарушение нормального анатомичного восстановления латерального коллатерального связочного комплекса после вывиха или рецидива подвывиха в локтевом суставе с развитием заднелатеральной ротационной нестабильности (ЗЛРН)
Ошибки при выборе показаний:
• Относительные противопоказания включают детский возраст (открытые зоны роста), генерализованную гипермобильность связок, сопутствующий артрит локтевого сустава, произвольные рецидивирующие подвывихи и активную инфекцию
Варианты лечения:
• В свежем случае первичного подвывиха или вывиха начальное лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава гипсовой шиной или брейсом, который стабилизируют предплечье в положении пронации. В этом положении заднелатеральный подвывих устраняется и создаются условия для заживления латерального коллатерального связочного комплекса. После завершения иммобилизации начинается реабилитация
• Первичных хирургический шов также обеспечивает адекватное восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и позволяет предотвратить хроническую нестабильность
• В случае застарелых повреждений, сопровождающихся рецидивирующей нестабильностью, консервативные мероприятия редко бывают эффективны и чаще всего требуется реконструкция ЛЛКС
• Кроме описанной в этой статье модифицированной техники O‘Driscoll существуют и другие техники хирургического лечения
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациента расспрашивают, были ли у него повторяющиеся болезненные щелчки или блокирование локтевого сустава, есть ли предчувствие, что сустав вот-вот вывихнется при определенных типах активности, усиливающей явления нестабильности
- Начальное обследование локтевого сустава может не выявить патологических изменений
- Пациент будет предъявлять жалобы на нестабильность локтевого сустава при отжиманиях или при опоре на руки при вставании с кресла
- В ходе физикального исследования оценивается объем движений в локтевом суставе, сила мышц и стабильность сустава при варусной и вальгусной нагрузке, а также наличие или отсутствие ЗЛРН:
• Тест на ЗЛРН (рис. 1, А и Б):
При положительном результате теста вы почувствуете «щелчок» или сдвиг
Воспроизведение симптомов пациента вместе с предчувствием вывиха является положительным результатом
Положительный результат может определяться лишь в условиях анестезии
• Тест заднелатерального выдвижного ящика
• Проба с отжиманием от пола
• Проба с отталкиванием руками при вставании с кресла
- Стандартная рентгенография:
• Выполняется рентгенография в передне-задней, боковой, внутренней и наружной косой, аксиальной проекциях. На рентгенограммах мы ищем:
Небольшой подвывих и расширение суставной щели плечелоктевого сустава
Импакционный дефект задненаружной части головчатого возвышения вследствие вывиха головки лучевой кости (повреждение Хилла-Сакса локтевого сустава)
- Стресс-рентгенограммы позволяют увидеть подвывих головки лучевой кости и расширение суставной щели плечелоктевого сустава
- Флюороскопия:
• Тест на ЗЛРН после введения в сустав анестетика или в условиях седации
• Стресс-флюороскопия
- Магнитно-резонансная томография:
• Рекомендуется исследование с контрастированием
• Для исследования на предмет повреждения латерального коллатерального связочного комплекса должны использоваться режимы, обеспечивающие получение тонких срезов
- Артроскопия локтевого сустава применяется для оценки стабильности локтевого сустава:
• Если физикальное исследование не позволяет сделать однозначных выводов, дополнительным методом оценки степени нестабильности локтевого сустава может быть артроскопия. Кроме того, она позволяет выявить и выполнить дебридмент сопутствующих остеохондральных повреждений головчатого возвышения или головки лучевой кости
• Артроскопический тест на ЗЛРН и стресс-тесты выполняются при визуализации наружного отдела локтевого сустава из латерального или заднего портов. Подвывих головки лучевой кости или расширение наружной суставной щели при выполнении стресс-теста говорит о нестабильности
• Одновременно выполняется и артроскопический вальгус стресс-тест, при этом артроскоп направляется из латерального порта во внутренний отдел локтевого сустава. Раскрытие внутренней суставной щели более 1-2 мм свидетельствует о медиальной нестабильности и говорит о необходимости наряду с ЛЛКС реконструкции и медиальной коллатеральной связки
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Латеральный коллатеральный связочный комплекс состоит из четырех компонентов (рис. 2):
• Латеральная (лучевая) коллатеральная связка:
Начинается от наружного надмыщелка и веерообразно сплетается с кольцевидной связкой
Противостоит варусным нагрузкам и стабилизирует кольцевидную связку
• ЛЛКС:
Это утолщение капсулы, начинающееся в области изометрической точки наружного надмыщелка и прикрепляющееся дистально к бугорку супинаторного гребня локтевой кости
Это первичных латеральный стабилизатор плечелоктевого сустава, работающий в т.ч. как опора для головки лучевой кости, предотвращающая ее подвывих, наблюдаемый при ЗЛРН
• Добавочная латеральная коллатеральная связка:
Проксимально сплетается с волокнами кольцевидной связки и прикрепляется к бугорку супинаторного гребня
Стабилизирует кольцевидную связку при варусных нагрузках
• Кольцевидная связка:
Прикрепляется к переднему и заднему краю сигмовидной вырезки, стабилизируя головку лучевой кости
- Мобильная группа и разгибатели прикрепляются к наружному надмыщелковому гребню и наружному надмыщелку:
• Мобильная группа включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий лучевые разгибатели кисти, прикрепляющиеся к наружному надмыщелковому гребню и верхней порции наружного надмыщелка
• Разгибатели включают общий разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель кисти (ЛРК) и локтевую мышцу, которые прикрепляются к наружному надмыщелку
- Интервал Кохера — это интервал между локтевой мышцей и ЛРК, обеспечивающий доступ к латеральному коллатеральному связочному комплексу с минимальным повреждением мышц и без остеотомии (рис. 3):
• Локтевая мышца располагается позади интервала и иннервируется ветвью лучевого нерва
• ЛРК располагается впереди интервала и иннервируется задним межкостным нервом