Показания для реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава
а) Показания:
- Реконструкция мягких тканей и закрытие дефектов в области локтевого сустава требует использования тонких, прочных, эластичных, с сохраненной чувствительностью мягкотканных лоскутов, обеспечивающих возможность раннего начала движений и надежное стабильное укрытие локтевого сустава
- Тип реконструкции будет зависеть от размеров, глубины, геометрии дефекта и характера тканей, которые подлежат реконструкции и/или закрытию
- Ключевым моментом успешной реконструкции является хорошая подготовка раны во время первичной операции:
• Оцените объем поврежденных тканей, размеры, глубину и загрязненность раны
• При необходимости выполните несколько хирургических обработок раны с интервалами 24 часа для удаления всех нежизнеспособных тканей с тем, чтобы получить полностью чистую рану без признаков инфекции или продолжения некротического процесса
• Во избежание высыхания тканей, способствующего распространению некротического процесса, используйте специальные повязки
• После обработки рана может быть закрыта влажно-высыхающей марлевой повязкой с физиологическим раствором, поверх которой накладывается вакуумная или биологическая повязка
- Целью операции является закрытие травматической раны в течение ближайших пять дней после травмы, т.е. до значительной бактериальной контаминации раны:
• Это улучшит выживаемость тканевого лоскута и отдаленные результаты вмешательства
• Также это снизит риск инфекционных осложнений, уменьшит выраженность отека, контрактуры, сроки консолидации и длительность пребывания в стационаре
- Структурированный иерархический подход («реконструктивная лестница»)*позволит выбрать вам правильный алгоритм закрытия раны:
• При небольших размерах раны возможна мобилизация ее краев и первичное закрытие
• Попытайтесь сблизить края кожи кожными крючками
• Если кожа не белеет и отсутствует значительное натяжение кожи при движениях в локтевом суставе, рану можно ушивать
P.S. *Реконструктивная лестница - это расположенные в порядке возрастания сложности варианты лечения раневых дефектов (заживление вторичным натяжением => первичное закрытие-»отсроченное первичное закрытие => расщепленный кожный лоскут => полнослойный кожный лоскут => экспансивный кожный лоскут => местный лоскут => аксиальный лоскут*свободный лоскут).
Нюансы при выборе показаний:
• Ранние этапные санации и последующее закрытие раны в течение первых пяти дней после травмы уменьшает риск осложнений и улучшает исходы лечения
• Применение вакуумной терапии в промежутках между обработками раны уменьшает отек, бактериальную нагрузку и стимулирует рост грануляционной ткани
• Биологические повязки предпочтительны в случаях обнажения жизненно важных структур — нервов и крупных сосудов
• Оцените локализацию и характер дефекта тканей и для его закрытия пользуйтесь принципами реконструктивной лестницы
Рисунок 1
Рисунок 2
Ошибки при выборе показаний:
- Неадекватный дебридмент ведет к инфицированию и некрозу лоскута
- Закрытие раны с натяжением краев также ведет к некрозу лоскута или тканей
- Кожные лоскуты приживаются при хорошо васкуляризированном здоровом ложе и могут применяться при поверхностных ранах в области локтевого сустава:
• Кожные лоскуты не должны пересаживаться на обнаженную кость, сухожилия или суставной хрящ
• Полнослойные кожные лоскуты (ПКЛ) обеспечивают более стойкое и стабильное покрытие и менее подвержены вторичному сокращению по сравнению с расщепленными кожными лоскутами (РКЛ)
• ПКЛ следует использовать для закрытия только подготовленных хирургически чистых ран, на обширных травматических ранах эти лоскуты приживаются плохо
• ПКЛ эффективны для закрытия дефектов после релиза ожоговых контрактур локтевого сустава. На рисунке 1, А показан случай тяжелых ожоговых контрактур локтевого, лучезапястного суставов и кисти
• На рисунке 1,Б — этот же случай после релиза контрактур и пластики ПКЛ
• На рисунке 1, В — этот же пациент через два года после релиза контрактур. На этом этапе пациенту планировался релиз контрактуры лучезапястного сустава. Лоскут в области локтевого сустава хорошо прижился, достигнутое разгибание локтевого сустава сохраняется
- Местный лоскут—это случайным образом выбранный лоскут, один край которого прилежит к дефекту и может быть использован для его закрытия. Этот метод используется для закрытия небольших ран, иногда в сочетании с кожной пластикой:
• Преимуществом местных лоскутов является сохранение их чувствительности
• Если местный лоскут не центрирован относительно перфорирующего питающего сосуда или он перемещается вместе с подлежащей фасцией, соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 1:1 или 1:1,5
• Ожоговые контрактуры передней локтевой ямки с формированием туго натянутых тяжей и сохранением эластичности смежных участков кожи идеально подходят для Z-пластики (рис. 2, А)
• При Z-пластике лоскуты должны иметь форму равностороннего треугольника (одинаковые длины сторон и углы, равные 60°). Z-пластика теоретически обеспечивает удлинение рубцово-измененных тканей до 75%
• Реально же объем удлинения определяется эластичностью окружающих мягких тканей и редко превышает 50-66%
• Множественные небольшие Z-лоскуты переместить и ушить проще, чем один большой. На рисунке 2, Б представлен случай релиза контрактуры локтевого сустава с использованием Z-пластики и релиза контрактуры кисти с пластикой ПКЛ.
Нюансы при выборе показаний:
• Кожные лоскуты эффективны для закрытия поверхностных ран в области локтевого сустава и дефектов после релиза ожоговых контрактур локтевого сустава
• При травматических ранах используйте РКП, поскольку они приживаются более эффективно
• ПКЛ используйте на хирургически подготовленных ранах, поскольку сокращение таких ран выражено в меньшей степени, а образуемое лоскутом покрытие более стойкое
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Ошибки при выборе показаний:
- Следует избегать использования кожных лоскутов на задней поверхности локтевого сустава, а также над паратеноном, перихондрием, надкостницей, сосудами и нервами, поскольку кожные лоскуты не могут обеспечить надежное и стойкое покрытие этих образований
- Более крупные дефекты требуют пластики с использованием местных или регионарных аксиальных кожно-фасциальных лоскутов либо пластики свободными лоскутами. Стандартом для закрытия мягкотканных дефектов в области локтевого сустава являются лучевой лоскут предплечья и лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС)
- На рисунке 3 схематично показаны наиболее часто используемые при закрытии дефектов в области локтевого сустава аксиальные кожно-фасциальные лоскуты, (на рисунке А показан лучевой лоскут предплечья: 1, лучевая артерия; 2, головная вена; 3, лучевой лоскут предплечья; на рисунке Б показаны обратный латеральный лоскут плеча и задний межкостный лоскут: 1, лучевая артерия; 2, возвратная лучевая артерия; 3, латеральный лоскут плеча; 4, задняя межкостная артерия; 5, задний межкостный лоскут)
- На рисунке 4 схематично показаны наиболее часто используемые при закрытии дефектов в области локтевого сустава регионарные мышечные лоскуты. (А. лоскуты плечелучевой мышцы и локтевого сгибателя кисти: 1, плечевая артерия; 2, лучевая артерия; 3, локтевая артерия; 4, возвратная лучевая артерия; 5, локтевой сгибатель кисти; 6, ножка от локтевой артерии; 7, плечелучевая мышца; Б, лоскуты широчайшей мышцы и локтевой мышцы: 1, подмышечная артерия; 2, плечевая артерия; 3, подлопаточная артерия; 4, артерия, огибающая лопатку; 5, артериальная ветвь к передней зубчатой мышце; 6, грудоспинная артерия; 7, широчайшая мышца спины; 8, возвратная межкостная артерия; 9, локтевая мышца)
- Аксиальные свободные кожно-фасциальные лоскуты, или свободные кожно-фасциальные лоскуты, предпочтительны для закрытия дефектов над сухожилиями, мышцами, связками и суставами:
• Они обеспечивают более свободное скольжение движущихся поверхностей и менее подвержены спаечному процессу по сравнению с мышечными лоскутами
- Свободные или несвободные мышечные лоскуты предпочтительны для закрытия сложных дефектов с неправильной геометрией и протяженных участков обнаженной кости или металлоконструкций
• Они более эффективны для закрытия мертвых пространств и могут срастаться с костью
• Возможно использование таких лоскутов для восстановления сгибания или разгибания локтевого сустава
• Предпочтительны при сильно загрязненных ранах, поскольку обеспечивают хорошее кровоснабжение, что в свою очередь повышает сопротивляемость инфекции за счет гуморальных механизмов и увеличения доставки в очаг антибактериальных препаратов
Спорные вопросы:
• Мышечные лоскуты более эффективны в отношении профилактики инфекционных осложнений по сравнению с кожно-фасциальными лоскутами
б) Предоперационное планирование:
- Вне зависимости от типа используемого лоскута предоперационное планирование проводится «от обратного»:
• Поместите фрагмент ткани на дефект локтевого сустава и обрежьте его по форме дефекта — это будет шаблон. Шаблон должен включать и сосудистую ножку будущего лоскута
• Если дефект располагается по задней поверхности, то измерения необходимо делать в положении полного сгибания. Если дефект располагается по передней поверхности — то в положении полного разгибания. Это позволит измерить максимальные размеры дефекта и обеспечит беспрепятственное скольжение лоскута при движениях в локтевом суставе после операции
• Поместите сделанный шаблон над донорской зоной и промаркируйте границы лоскута несколько шире, чем размеры шаблона. «Сосудистую ножку» шаблона разместите вдоль сосудов, кровоснабжающих лоскут, и промаркируйте до точки поворота
в) Список использованной литературы:
Choudry UH, Moran SL, Li S, Khan S. Soft-tissue coverage of the elbow: an outcome analysis and reconstructive algorithm. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1852-7. Ретроспективный обзор результатов крупных исследований, посвященных реконструкциям в области локтевого сустава с использованием различных типов лоскутов. (4 уровень доказательности)
Dagum АВ. Soft tissue coverage about the elbow. In: Steinmann S, Lee DH, editors. Elbow Trauma: A Master Skills Publication. Rosemont, IL: American Society for Surgery of the Hand Publisher; 2015. p.357-70. Chapter 28. Гпава одного из современных изданий, посвященная принципам, технике и результатам реконструкции дефектов в области локтевого сустава. (5 уровень доказательности)
Dagum АВ, Gelfand М. Degloving injuries to the upper extremity. In: Ricci WM, Ostrum RF, editors. Rosenwasser M, section ed. Orthopaedic Knowledge Update 5 Trauma Section: Upper Extremity. 5th ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2016. p. 349-62. Chapter 28. Обзорная статья, в которой разбираются принципы и нюансы хирургической обработки и пластики травматических дефектов верхней конечности. (5 уровень доказательности).
Godina М. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986;78:285-92. Ретроспективное исследование с участием 532 пациентов, которым выполнялись микрохирургические реконструкции по поводу травм конечностей. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от периода времени, прошедшего с момента травмы до реконструкции. В «ранней» группе (оперированы в течение 72 часов) показано статистически значимое снижение частоты несостоятельности лоскутов и инфекционных осложнений, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и сокращение сроков консолидации переломов. (3 уровень доказательности).
Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, Anatomy and Technique. New York: Churchill Livingstone and Quality Medical Publishing; 1997. В этой работе приводится исчерпывающий обзор методов закрытия раневых дефектов в области локтевого сустава, разбираются технические аспекты различных типов лоскутов, а также использование реконструктивной лестницы как подхода к лечению раневых дефектов. (5 уровень доказательности).
