Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лучевым кожно-фасциальным лоскутом предплечья
а) Показания:
- Лучевой кожно-мышечный лоскут предплечья, или китайский лоскут, позволяет закрыть дефект в области локтевого сустава любого размера и любой локализации с эффективностью более 90%. Пример такого дефекта представлен на рисунке 7. В этой случае дефект сформировался после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома локтевого отростка. Дном дефекта является кость и металлоконструкции:
• Этот лоскут прост в формировании и последующем использовании
• За счет включения в него латерального кожного нерва предплечья (ЛКНП) и/или медиального кожного нерва предплечья (МКНП) его можно сделать чувствительным
• Он эффективен для закрытия задних дефектов в области локтевого сустава, поскольку эта зона подвергается большей травматизации, а при отсутствии чувствительности она в большей степени подвержена формированию пролежней
• Лоскут подходит для реконструкции сложных дефектов локтевого сустава, включая костные дефекты, поскольку возможно формирование лоскута с фрагментом лучевой кости длиной до 10 см (1/3 кортикальной пластинки), а также с васкуляризированными сухожилиями (длинной ладонной мышцы [ДЛМ], частью лучевого сгибателя кисти [ЛуСК] или плечелучевой мышцы [ПЛМ])
Рисунок 6
Рисунок 7
Нюансы при выборе показаний:
- Используйте аксиальные кожно-фасциальные лоскуты для закрытия дефектов над сухожилиями, мышцами, связками и суставами
- Используйте мышечные лоскуты для закрытия загрязненных сложных дефектов, характеризующихся наличием мертвых пространств умеренного или большого размера, и для закрытия обнаженных участков кости и металлоконструкций
- Дистантные лоскуты на питающей ножке, например, торако-эпигастральный лоскут, паховый лоскут или межреберный лоскут, используются редко:
• Преимущества: это относительно быстро и просто формируемые лоскуты, которые можно использовать у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых нежелательно длительное хирургическое вмешательство
• Недостатки: операция выполняется в два этапа с интервалом 3-6 недель между ними. Локтевой сустав фиксируется к телу, что исключает движения конечности и приводит к развитию значительного отека. Невозможность раннего начала движений приводит к развитию контрактур плечевого, локтевого суставов и кисти
- Замещающие кожу материалы, например, Integra (Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ), — двуслойное раневое покрытие, состоящее из поперечно-сшитого бычьего коллагена с гликозаминогликанами и силиконовым покрытием и образующее на поверхности раны матрицу, в которую со стороны краев и дна раны прорастают сосуды:
• После васкуляризации силиконовый слой удаляется и на матрицу укладывается РКЛ
• Матрица в меньшей степени сокращается и в меньшей степени образует спайки с подлежащими структурами по сравнению с РКЛ
• Этот метод может использоваться для закрытия небольших обнаженных участков костей, сухожилий и связок, однако в этом отношении он не идеален, поскольку образуемое покрытие может разрушаться и не обеспечивает идеальную скользящую поверхность
- Свободные тканевые лоскуты применяются в случаях, когда использование местных и регионарных лоскутов невозможно или не показано ввиду сложности раневого дефекта:
• Преимуществом метода является одноэтапная реконструкция, свободный выбор размеров и формы лоскута, возможность включения в лоскут различных тканей
• Метод позволяет закрыть дефект здоровыми, неизмененными и хорошо васкуляризированными тканями. Возможности перемещения такого лоскута не ограничиваются анатомией питающей ножки или какими-либо проблемами с реципиентной зоной
• Обеспечивают возможность раннего начала движений
• Это более сложное в техническом отношении и продолжительное по времени вмешательство
• В специализированных центрах положительные результаты лечения с использованием данного метода в настоящее время превышают 97%, а продолжительность одного такого вмешательства не превышает шести часов
• Дефекты в донорской зоне можно минимизировать за счет выбора такой зоны, где возможно первичное закрытие дефекта. Примером такой зоны является паховая область. На рисунках 5 А-В представлен случай 50-летней пациентки с нестабильным и эстетически неприемлемым пластированным дефектом в области локтевого сустава после огнестрельного ранения. В этом случае выполнена реконструкция этого дефекта с использованием свободного пахового лоскута
- Тип лоскута зависит от характера дефекта и предпочтений и навыков хирурга:
• Наиболее часто используемыми мышечными лоскутами являются лоскуты ШМС, прямой мышцы живота, нежной мышцы и передней зубчатой мышцы
• Наиболее часто используемыми свободными кожно-фасциальными лоскутами являются переднелатеральный бедренный лоскут, лопаточный/параскапулярный лоскут и паховый лоскут
- На рисунке 6, А представлен случай 31-летнего мужчины с травматической отслойкой кожи в области локтевого сустава. На рисунке показана картина после хирургической обработки раны и мобилизации дистального кожного лоскута с перемещением его проксимально для временного закрытия обнаженных сосудисто-нервных структур в области локтевого сустава:
• Для закрытия этого значительного дефекта в области локтевого сустава использован параскапулярный свободный лоскут (рис. 6, Б)
• На рисунках 6, В и Г показана картина через восемь месяцев после операции — сформировано стабильное покрытие дефекта и восстановлен хороший объем движений в локтевом суставе
Нюансы предоперационного планирования:
• Тщательно оцените размеры дефекта и спланируйте его пластику методом «от обратного»
• Сделайте шаблон, размеры которого несколько превышают размеры дефекта
• Если дефект располагается по задней поверхности локтевого сустава, измеряйте его размеры в положении полного сгибания
• Если дефект располагается по передней поверхности локтевого сустава, измеряйте его размеры в положении полного разгибания
• Поместите шаблон на донорскую зону и добавьте к шаблону сосудистую ножку, соответствующую питающей ножке лоскута
• Отметьте на питающей ножке точку поворота лоскута и убедитесь, что шаблон с сосудистой ножкой легко ее достигает без натяжения
Ошибки предоперационного планирования:
• Перегиб сосудистой ножки
• Тесный канал, приводящий к сдавлению сосудистой ножки и/или лоскута
• Натяжение лоскута
• Расположение сосудистой ножки в зоне повреждения
Нюансы при выборе показаний:
• Лучевой лоскут предплечья является надежным чувствительным лоскутом, обеспечивающим возможность укрытия любого дефекта в области локтевого сустава
• Он позволяет выполнять реконструкцию сложных дефектов за счет включения в лоскут васкуляризированных сухожилий или васкуляризированного сегмента лучевой кости
• Если в лоскут включается кость, края костного опила необходимо сгладить, локтевой сустав иммобилизируется на три недели, а предплечье затем еще на три недели
• У пациентов пожилого возраста, страдающих остеопорозом, рекомендуется костная пластика и остеосинтез пластиной в области забора костного фрагмента лучевой кости
Ошибки при выборе показаний:
• Вместе с локтевой порцией лоскута может быть случайно мобилизована локтевая артерия
• Обнажение сухожилий в донорской зоне ведет к замедлению заживления
• Забор более 1/3 окружности лучевой кости увеличивает риск перелома дистального конца лучевой кости в послеоперационном периоде
Спорные вопросы:
• Лоскут предполагает забор одной из основных артерий, кровоснабжающих кисть
• Донорская зона требует кожной пластики и может достаточно долго заживать
• У относительно молодых пациентов донорский дефект может оказаться неприемлемым в эстетическом отношении
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Перед операцией проведите тест Аллена, позволяющий оценить наличие ладонной артериальной дуги и адекватное кровоснабжение кисти из одной локтевой артерии:
• Особое внимание обратите на большой и указательный пальцы
• Тест Аллена дополняется допплеровским исследованием кровотока в пальцевых артериях и/или пульсоксиметрией с использованием пальцевого датчика во время проведения теста
• Если возникают любые сомнения относительно перфузии кисти, проведите дуплексное исследование кровотока кисти и кровотока по лучевой и локтевой артериям на всем их протяжении
• Более инвазивные исследования, например, ангиография, редко или практически никогда не бывают показаны в подобных случаях, за исключением пациентов с исходным тяжелым поражением периферических сосудов или другими серьезными сопутствующими заболеваниями
Рисунок 8
в) Хирургическая анатомия:
- Лучевой лоскут предплечья кровоснабжается несколькими перфорирующими сосудами, отходящими от лучевой артерии между ЛуСК и плечелучевой мышцей (рис. 8):
• Лучевая артерия имеет диаметр 2-3 мм и отдает 5-6 перфорантов, обеспечивая кровоснабжение расположенного над ней участка кожи
• На ножке, включающей лучевую артерию и сопровождающие ее вены, можно сформировать лоскут размером 25x15 см. Головная вена, следующая вдоль лучевого края предплечья рядом с ЛКНП и кзади от сухожилия ПЛМ, также будет обеспечивать адекватный венозный дренаж лоскута
• Чувствительность лоскута обеспечивается ветвями ЛКНП и МКНП
Рисунок 9
г) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, рука отводится в сторону и укладывается на приставной столик
- Отметьте на коже ход лучевой артерии с сопровождающими ее венами и ход головной вены
- Как уже говорилось, планирование выполняется «от обратного». Кожный лоскут маркируется несколько медиальнее хода лучевой артерии, но в то же время и достаточно латерально, чтобы захватить головную вену (рис. 9)
- Выбирайте лоскут более проксимально, нежели чем дистально, — это позволит лучше скрыть рубец, образованный после заживления донорского ложа, и обеспечит более «мышечное» ложе для пластики РКП
- С использованием шаблона с сосудистой ножкой промаркируйте на коже точку поворота лоскута и убедитесь, что лоскут может быть перемещен в дефект в области локтевого сустава без натяжения
- Обработайте конечность от подмышечной области до кончиков пальцев, на верхнюю часть плеча наложите стерильный турникет
- Обработайте передневерхнюю поверхность бедра для забора РКЛ (для закрытия донорского ложа)
д) Техника операции:
Рисунок 10
1 этап: мобилизация лоскута:
- Раздувается турникет. Разрез обычно начинается вдоль локтевой и дистальной границы лоскута. По ходу разреза рассекается кожа, клетчатка и фасция предплечья. Мобилизация продолжается в лучевую сторону, при этом необходимо стараться сохранить паратенон ДЛМ и ЛуСК. У лучевого края ЛуСК необходимо сохранить интактной фасциальную перегородку, в которой располагаются перфоранты. Здесь мобилизация продолжается глубже лучевой артерии и сопровождающих ее вен
- Перед тем, как приступить к мобилизации сосудов, выполняется разрез кожи, клетчатки и фасции вдоль лучевого края лоскута. Автор предпочитает включать в лоскут головную вену с тем, чтобы обеспечить более оптимальный венозный дренаж
- Лучевой чувствительный нерв необходимо выделить, не повредив его. Иногда у него бывает более дистальная локтевая ветвь, которую необходимо пересечь
- Мобилизация продолжается над ПЛМ, ее паратенон сохраняется. У локтевого края ПЛМ необходимо сохранить фасциальную перегородку. Работа на этом этапе продолжается под лучевыми сосудами. Последние на этом этапе пересекаются дистально, что позволяет лучше увидеть фасциальную перегородку и глубину расположения сосудов
- Далее мобилизация продолжается в проксимальном направлении под ЛуСК и ПЛМ, под и вокруг лучевых сосудов с сохранением фасциальных перегородок, несущих перфоранты, кровоснабжающие кожу лоскута
- Лоскут рассекается проксимально. Если планируется формирование чувствительного лоскута, сохраняются ЛКНП и МКНП (рис. 10)
- Затем мобилизация продолжается проксимально между брюшками ПЛМ и ЛуСК. Сосуды мобилизуются до точки поворота или до ответвления от плечевой артерии. Головная вена и чувствительные нервы, если они включаются в состав лоскута, аналогичным образом полностью выделяются и мобилизуются проксимально
- После распускания турникета оценивается перфузия пальцев. Если возникают любые сомнения относительно кровоснабжения пальцев, то перед дистальным отсечением лучевой артерии на нее накладывается микрососудистый зажим, турникет распускается и оценивается перфузия пальцев. Если кровоснабжение адекватное, артерия пересекается. При необходимости выполнятся реконструкция лучевой артерии фрагментом подкожной или царской вены
Нюансы 1 этапа операции:
• Мобилизуйте лоскут в условиях раздутого турникета и избегайте излишнего обескровливания конечности, чтобы хорошо видеть сопровождающие артерию вены и головную вену
• Мобилизуйте лоскут вместе с фасцией и локализуйте лучевые сосуды и головную вену дистально
• Выполняется мобилизацию лоскута в направлении снизу вверх
• Пользуйтесь лупой
Ошибки 1 этапа операции:
• Повреждение лучевого чувствительного нерва ведет к формированию болезненной невромы
• Риск повреждения перфорирующих сосудов существует в области границы ПЛМ и ЛуСК. Во избежание их повреждения работать здесь следует глубже лучевых сосудов
• Если возникают сомнения относительно кровоснабжения кисти, перед рассечением лучевой артерии наложите на нее микрососудистый зажим, распустите турникет и оцените кровообращение кисти
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: перемещение лоскута:
- Сделайте подкожный канал шириной не менее трех поперечников пальца от точки поворота до подготовленного дефекта в области локтевого сустава (рис. 11) для перемещения лоскута
- Необходимо следить за тем, чтобы сосудистая ножка лоскута не перегибалась и не подвергалась давлению. Если возникают сомнения, кожный мостик между донорской зоной и дефектом можно рассечь, края его мобилизовать и рыхло ушить над сосудистой ножкой. Лоскут укладывается в дефект и фиксируется послойно рассасывающимся шовным материалом, кожа ушивается нейлоном (рис. 12). Полость под лоскутом активно дренируется
Нюансы 2 этапа операции:
• Формируйте достаточно просторный канал, позволяющий переместить через него лоскут и исключающий перегиб питающих сосудов
• Избегайте натяжения лоскута или питающей его ножки
• Обнаженные сухожилия практически всегда закрываются вторичным натяжением при соответствующем местном лечении
3 этап: закрытие донорского ложа и повязка:
- Дистальная часть донорского ложа требует пластики РКЛ
- Края ПЛМ и ЛуСК сопоставляются швами для упрощения последующего ушивания раны
- Предпочтительно использование неперфорированного РКЛ — он обеспечивает более эстетичное и надежное закрытие дефекта по сравнению с перфорированным лоскутом
- Поверх лоскута накладывается мазевая повязка с антибиотиком, поролоновая губка и вакуумная повязка
- Предплечье и кисть иммобилизируются в безопасном положении, чтобы исключить смещение кожного лоскута при движениях пальцев
- Локтевой сустав фиксируется повязкой с окошком для того, чтобы следить за состоянием лоскута
- Если необходима иммобилизация локтевого сустава, не используйте циркулярные повязки и делайте хорошие подкладки, чтобы исключить любое сдавление питающей ножки лоскута. В области самого лоскута делайте окно для слежения за состоянием лоскута
Рисунок 13
Рисунок 14
е) Послеоперационное ведение:
- Конечность должна постоянно находиться в возвышенном положении для профилактики венозного застоя. Убедитесь, что в этом положении лоскут или его сосудистая ножка на подвергаются давлению
- Постоянно следите за состоянием лоскута в отношении венозного застоя, формирования гематомы или инфекционных осложнений
- Дренаж удаляется после того, как объем отделяемого по нему не будет превышать 15-30 мл/сутки
- Вакуумная повязка снимается через семь дней и оценивается состояние кожного трансплантата
- В зависимости от темпов приживления трансплантата движения в пальцах разрешаются через 10-14 дней после операции
- Если развивается венозный застой лоскута, все повязки необходимо снять и убедиться, что они не сдавливают сосудистую ножку лоскута. Также необходимо осмотреть лоскут на предмет гематомы под ним или по ходу сосудистой ножки
- Если венозный застой связан со значительным отеком, то для купирования застоя достаточно снять несколько швов
- Если купировать застой таким образом не удается, необходимо еще раз осмотреть лоскут не предмет гематомы, которая может сдавливать питающую ножку, и исключить перегиб ножки
- На рисунках 13 и 14 представлен конечный результат пластики дефекта в области локтевого отростка у 84-летней пациентки. Обратите внимание на хороший объем движений и хорошее состояние трансплантата
Ошибки послеоперационного ведения:
• Недостаточно возвышенное положение или давление на лоскут повязкой ведет к венозному застою и некрозу лоскута
ж) Список использованной литературы:
Manktelow RT. Microvascular Reconstruction. Berlin: Springer-Verlag; 1986. Классическое хорошо иллюстрированное издание, посвященное техническим аспектам мобилизации в т. ч. лучевого лоскута предплечья и лоскута широчайшей мышцы спины. (5 уровень доказательности).
Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS. Radial forearm flap donor-site complications and morbidity: a prospective study. Blast Reconstr Surg. 1997;99:109-15. Проспективное исследование, в котором оценивались характер и число осложнений со стороны донорского ложа у 100 пациентов, у которых использовался свободный лучевой лоскут предплечья. (2 уровень доказательности).
