Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом широчайшей мышцы спины
а) Показания:
- Лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС) является «рабочей лошадкой», используемой для закрытия крупных дефектов в области локтевого сустава
- При необходимости в лоскут может включаться участок кожи
- Лоскут используется в качестве функционального лоскута для восстановления сгибания или разгибания локтевого сустава, как, например, у пациента на рис. 26, А-В, перенесшего реплантацию конечности после полной ее ампутации. А — мобилизация лоскута, Б и В — картина через четыре года после операции
- Лоскут ШМС формируется на грудоспинных сосудах, которые кровоснабжают только верхние две трети мышцы, но не всю мышцу
- Техника мобилизации и перемещения лоскута ШМС достаточно проста, однако при закрытии дефектов дистальнее локтевого отростка могут возникнуть проблемы
- Использование лоскута в виде несвободного лоскута на питающей ножке противопоказано при локализации дефектов дистальнее 8 см от локтевого отростка
- Если требуется закрытие дефекта дистальнее локтевого отростка, лучше использовать этот лоскут как свободный:
• На рисунке 27, А-В представлен случай травматической отслойки кожи, оскольчатого перелома плечевой кости и локтевого сустава, пересечения локтевого нерва и повреждения лучевого нерва у 43-летнего мужчины, получившего травму в результате ДТП. А—после серии обработок раневого дефекта у пациента оказались открытыми дистальный конец плеча и локтевая кость на 15 см дистальнее локтевого отростка, а также металлоконструкции. Б — для закрытия дефекта использован свободный лоскут ШМС, поскольку дефект распространялся далее 8 см от локтевого отростка и было необходимо закрытие мертвого пространства. В — результат непосредственно по окончании операции
- ШМС осуществляет приведение, внутреннюю ротацию и разгибание плеча, однако функция ее при утрате компенсируется:
• Обычно перемещение этой мышцы противопоказано у пациентов, постоянно передвигающихся в инвалидном кресле или с использованием костылей
• Пациенты, занимающиеся метательными видами спорта, лыжники и пловцы будут отмечать снижение силы соответствующих движений
- Для оценки функции ШМС пациента просят отвести плечо до горизонтального уровня и привести обратно к туловищу, оказывая сопротивление этому движению. Либо исследующий помещает кисти на ШМС пациента и просит пациента покашлять
- Если пациенту ранее выполнялась подмышечная лимфаденэктомия, во время этой операции могли быть пересечены грудоспинные сосуды. Сохранность этих сосудов необходимо подтвердить данными КТ-ангиографии или прямой ангиографии
- Нарушение функции или атрофия ШМС после подмышечной лимфаденэктомии обычно свидетельствует о том, что питающие ее сосуды были перевязаны, а вместе с ними был перевязан и грудо-спинной нерв, иннервирующий ШМС и следующий рядом с сосудами
- Если грудо-спинная артерия была перевязана, возможно сохранение кровоснабжения лоскута за счет зубчатой ветви грудо-спинной артерии (за счет ретроградного кровотока), однако в таком случае значительно ограничивается объем ротации лоскута, что обычно делает невозможным его использование для закрытия дефектов в области локтевого сустава
Рисунок 26
Рисунок 27
Нюансы при выборе показаний:
• Это достаточно универсальный крупный лоскут, который может формироваться с участком кожи либо перемещаться как функционирующий мышечный лоскут для закрытия дефекта в области локтевого сустава и восстановления сгибания или разгибания в суставе
Ошибки при выборе показаний:
• Грудоспинная артерия является единственным надежным источником кровоснабжения верхних двух третей мышцы
• Лоскут не позволяет надежно укрыть дефекты дистальней локтевого отростка, поэтому если необходимо закрытие дефекта этой локализации, лоскут лучше использовать в качестве свободного
• Если ранее пациенту выполнялась подмышечная лимфаденэктомия, грудоспинные сосуды могли быть во время этой операции повреждены. В таких случаях целостность сосудов необходимо подтвердить данными КТ-ангиографии
Спорные вопросы:
• Не используйте данный лоскут у пациентов, вынужденных постоянно передвигаться на инвалидном кресле или с использованием костылей, поскольку снижение силы соответствующих движений у этих пациентов может привести значительным функциональным проблемам
Рисунок 4
Рисунок 28
в) Хирургическая анатомия:
- ШМС — это широкая плоская мышца, размеры которой составляют 25x35 см
- Ее можно мобилизовать вместе с широким участком кожи размерами до 40x10 см, образовавшийся дефект при этом без труда закрывается первично:
• Увеличение длины/ширины участка кожи за пределы мышечного лоскута позволит закрыть таким лоскутом в т.ч. дефекты дистальнее локтевого сустава или в области предплечья
• ШМС начинается от грудо-поясничной фасции, задней части подвздошного гребня, крестца и нижних четырех ребер, а прикрепляется к межмышечной борозде плечевой кости
• Основным источником кровоснабжения наружной и верхних двух третей мышцы являются грудо-спинная артерия и вена
• Грудо-спинной нерв является ветвью заднего пучка плечевого сплетения, следует от него дистально вместе с грудо-спинными сосудами и иннервирует ШМС
• Задние перфорирующие межреберные сосуды являются основным источником кровоснабжения нижней трети и медиальных отделов мышцы
- Грудоспинная артерия и вена являются частью подлопаточной сосудистой системы (см. рис. 4, Б):
• Артерия имеет диаметр 1,5-3 мм, а вена—2,5-4 мм
• Артерия входит в мышцу в 9 см дистальнее ответвления от подлопаточной артерии. Иногда она может начинаться непосредственно от подмышечной артерии
• Сосуды в толще мышцы делятся на передние и задние ветви, которые в свою очередь отдают множество перфорантов, кровоснабжающих кожу над мышцей (рис. 28, А и Б)
Рисунок 29
г) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на боку, в подмышечную впадину с противоположной стороны укладывается валик
- На коже рисуется линия от задней подмышечной складки до середины заднего отрезка подвздошного гребня, соответствующая переднему краю мышцы
- Верхний край мышцы маркируется линией от плечевого прикрепления мышцы, следующей на 4 см выше нижнего угла лопатки до позвоночника (на уровне середины спины) (рис. 29)
- Если вместе с мышечным лоскутом забирается участок кожи, то лучше выбирать его вдоль переднего края мышцы, а для определения максимальной ширины кожного лоскута кожа берется в складку и определяется максимальный размер дефекта, который может быть закрыт первично
- Точка разворота лоскута располагается в области входа в мышцу сосудов — в области переднего края мышцы в задней части подмышечной впадины и на расстоянии около 10 см от подмышечной артерии (в положении полного приведения плеча)
- Используйте эту точку для планирования зоны забора кожного лоскута. Безопасным считается и более дистальное продолжение кожного лоскута
Нюансы укладки пациента:
• Передний край мышцы всегда располагается в большей степени кпереди, чем предполагается
• Лучше всего использовать только мышечный лоскут, который в области локтевого сустава закрывается РКЛ, поскольку включение в лоскут участка кожи делает его более массивным, а точно выбрать подходящий (по расстоянию от точки разворота) участок кожи технически непросто. Исключения составляют случаи закрытия дефектов дистальней локтевого отростка или необходимость в послеоперационной лучевой терапии
д) Техника операции:
Рисунок 30
Рисунок 31
1 этап: мобилизация лоскута:
- Обработайте и отграничьте стерильным бельем половину спины, подмышечную область, плечевой сустав и всю верхнюю конечность до кончиков пальцев
- Рука укладывается на упор Мейо, обеспечивающий полную мобильность конечности и упрощающий мобилизацию и перемещение мышцы
- Выполняется разрез вдоль переднего края мышцы, начиная на 12 см ниже подмышечной впадины (во избежание повреждения питающей ножки) и заканчивая в области подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция
- Ткани мобилизуются до переднего края ШМС
- Если планируется включение в лоскут участка кожи, этот участок выделяется круговым разрезом до мышцы, и кожа подшивается к фасции рассасывающимися швами во избежание смещения перфорантов при дальнейшей мобилизации лоскута
- Мобилизация продолжается назад между мышцей и фасцией, обнажая всю поверхность мышцы до линии остистых отростков
- Мышца пересекается внизу и медиально на несколько сантиметров больше маркированного размера лоскута для компенсации некоторого сокращения мышцы
- Затем мышца отсекается от грудо-поясничной фасции, при этом тщательно лигируются задние межреберные перфоранты, входящие в мышцу в этой области
- Мобилизация продолжается вдоль глубокой поверхности мышцы в направлении снизу и сзади вперед и вверх. Это позволит нам увидеть сосудистую ножку лоскута
- Следует соблюдать осторожность при мобилизации мышцы в области прикрепления передней зубчатой мышце — здесь располагается коммуникантная ветвь к передней зубчатой мышцы. Эту ветвь необходимо лигировать
- Грудо-спинные сосуды мобилизуются до уровня подлопаточных сосудов (рис. 30)
- Если необходимо более значительное перемещение лоскута, лигируется артерия, огибающая лопатку, и подлопаточные сосуды мобилизуются до подмышечной впадины (рис. 31). Эти сосуды при перемещении лоскута не должны подвергаться натяжению, в противном случае велик риск ишемии и некроза лоскута
Ошибки 1 этапа операции:
• Мобилизуйте лоскут в направлении снизу сзади вверх и латерально. Это позволит безопасно выделить питающую ножку лоскута и избежать случайного ее повреждения
• Необходимо тщательно лигировать задние межкостные перфоранты, которые могут стать источником послеоперационной гематомы
• В проксимальной части ШМС интимно связана с передней зубчатой мышцей, поэтому при мобилизации ШМС следует работать аккуратно, чтобы не мобилизовать вместе с ней и зубчатую мышцу
Рисунок 32
Рисунок 33
2 этап: перемещение лоскута:
- Лоскут проводится через достаточно просторный канал (шириной четыре поперечных пальца) в плече. Необходимо обратить внимание, чтобы питающая ножка не перегибалась или не сдавливалась в канале
- Если возникают какие-либо сомнения относительно сдавления ножки в канале, его лучше рассечь
- Лоскут вшивается в дефект послойно, полость под ним активно дренируется. При интактном прикреплении ШМС лоскут может быть перемещен до локтевого отростка (рис. 32)
- После релиза прикрепления ШМС и мобилизации подлопаточной артерии лоскут может быть перемещен до 6 см дистальней локтевого отростка (рис. 33)
- Лоскут и его питающая ножка не должны подвергаться натяжению
- При закрытии лоскутом заднего дефекта локтевого сустава в положении сгибания 90° над дистальной частью лоскута должен регистрироваться хороший доплеровский сигнал. Для оценки перфузии лоскута и интраоперационного выявления участков ишемии может использоваться система SPY (Novadaq SPY Elite system, Richmond, BC, Canada)
- При любых сомнения относительно ишемии лоскута необходимо убедиться в отсутствии его натяжения и перегиба или сдавления питающей ножки
- Если более широкий релиз и мобилизация лоскута не решает эту проблему, рекомендуется конверсия лоскута в свободный
Нюансы 2 этапа операции:
• Закрытие донорского ложа с использованием якорных швов минимизирует риск формирования сером
• После перемещения лоскута убедитесь в его жизнеспособности клинически и с помощью допплеровского исследования. При любых сомнениях для оценки перфузии может использоваться система SPY (при ее наличии)
Ошибки 2 этапа операции:
• Избегайте проведения лоскута через слишком тесный канал. При любых сомнениях канал лучше раскрыть
• Избегайте натяжения питающей ножки лоскута, при необходимости мобилизуйте прикрепление мышцы
• Если мышца на достигает области дефекта, не натягивайте ее. Вместо этого полностью мобилизуйте прикрепление мышцы и основание лоскута с подлопаточными сосудами либо превратите лоскут в свободный
• Преждевременное удаление дренажей из донорской зоны приведет к формированию серомы
3 этап: закрытие донорского ложа и повязка:
- Если использован только мышечный лоскут, то поверх него выполняется пластика РКП толщиной 0,3 мм
- Линии швов закрываются марлевыми мазевыми повязками с антибиотиком, РКЛ закрывается толстой марлевой повязкой
- Если необходима иммобилизация, то во избежание сдавления лоскута она накладывается в стороне от него. Для визуализации и мониторинга состояния лоскута в гипсовой повязке вырезается окно
- Донорское ложе ушивается послойно с оставлением двух активных дренажей
- Наложение рассасывающихся якорных швов при закрытии донорского ложа значительно снижает вероятность формирования сером
ж) Послеоперационное ведение:
- Конечности придается возвышенное положение. Проводится рутинный мониторинг состоятельности кровоснабжения лоскута, венозного застоя, формирования гематомы или развития инфекционных осложнений
- Дренажи удаляются после того, как объем отделяемого по ним не будет превышать 15-30 мл в сутки
з) Список использованной литературы:
Bartlett SP, May JW, Yaremchuk MJ. The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast Reconstr Surg. 1981;67:631-6. Анатомическое исследование, в котором детально описана анатомия ШМС
Laitung JK, Peck F. Shoulder function following the loss of the latissimus dorsi muscle. Br. J Plast Surg. 1985;38:375-7. Исследование с участием 19 пациентов, у которых широчайшая мышца спины использована в качестве свободного лоскута. Функция плечевого сустава в послеоперационном периоде у этих пациентов сравнивалась с аналогичной функцией в контрольной группе. (3 уровень доказательности)
Stevanovic М, Sharpe F, Thommen VD, Itamura JM, Schnall SB. Latissimus dorsi pedicle flap for coverage of soft tissue defects about the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:634-43. Серия наблюдений из 16 пациентов, которым выполнялась пластика дефектов в области локтевого сустава с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Авторы описывают применяемую ими технику мобилизации лоскута, особенности послеоперационного ведения пациентов, а также результаты и осложнения этих операций. (4 уровень доказательности)
