МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции, ее результаты и список литературы

Техника, этапы операции реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки

а) Положение пациента:
- На первом этапе выполняется обследование в условиях анестезии, которое должно подтвердить положительный результат теста на ЗЛРН
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик:
• Перед артроскопическим этапом операции столик необходимо фиксировать к операционному столу
- Предпочтительно использование стерильного турникета
- На коже маркируются важные анатомические структуры и хирургическое доступы, в т.ч. артроскопические порты (рис. 4)
- Артроскопия выполняется в случае необходимости подтверждения диагноза ЗЛРН в положении пациента на животе. Конечность при этом удерживает ассистент
- По завершении артроскопии конечность укладывается на приставной столик для открытой реконструкции связки

Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 4

Нюансы укладки пациента:
• Артроскопия локтевого сустава помогает подтвердить диагноз ЗЛРН в случаях, когда клиническое обследование и обследование в условиях анестезии не позволяют сделать однозначных выводов
• Для выполнения артроскопических стресс-тестов у вас должна быть возможность полной свободы движений конечности. Если она будет стабилизирована с помощью позиционирующего устройства, такой свободы у вас не будет
• Вне зависимости от типа используемого приставного столика необходимо правильно уложить и центрировать на нем локоть — это сделает операцию более простой для вас и комфортной

Ошибки укладки пациента:
• Выполнение артроскопии без стабилизации конечности с помощью позиционирующего устройства иногда бывает несколько неудобным и требует участия в операции ассистента
• Необходимо понимать, что в положении на спине плечо ротируется внутрь, в результате чего к локтевому суставу прикладывается варусная нагрузка. На последних этапах реконструкции это необходимо компенсировать

Оснащение:
• Существуют различные варианты столиков для верхней конечности, используемые при операциях по поводу травм этой локализации. Используйте такой столик, который обеспечит стабильное и комфортное положение как при артроскопии, так и открытой реконструкции локтевого сустава

Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 5
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 6
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 7

б) Порты и доступы:
- Выполняется задненаружный доступ (Кохера) длиной 8-10 см, начинающийся на 3 см проксимальнее наружного надмыщелка, следующий над ним и затем вдоль передней границы локтевой мышцы в дистальном направлении (рис. 5)
- Между локтевой мышцей и ЛРК формируется интервал Кохера — его можно найти по тонкой полоске жира и четко видимой границе между различными мышцами, которые видны под покрывающей их фасцией (рис. 6)
- Проксимальная часть локтевой мышцы и дистальная часть трехглавой мышцы отводятся от наружного надмыщелкового гребня и наружного надмыщелка для увеличения обзора
- ЛРК мобилизуется от кольцевидной связки, а общее сухожилие разгибателей — от передней поверхности наружного надмыщелка, обнажая таким образом латеральный коллатеральный связочный комплекс
- ЛЛКС осматривается, оценивается качество ее ткани и стабильность. Таким образом определяется возможность ее первичного шва или необходимость реконструкции (рис. 7)

Нюансы техники:
• При мобилизации ЛРК и общего сухожилия разгибателей кпереди важно сохранить остаток ЛЛКС и переднюю капсулу. Начинайте мобилизацию дистально и используйте для этого элеватор Freer, а не скальпель,—так вы избежите повреждения латерального коллатерального связочного комплекса
• После обнажения ЛЛКС выполняется тест на ЗЛРН для оценки стабильности и выявления недостаточности капсулы

Ошибки техники:
• Агрессивное выделение латерального коллатерального связочного комплекса может привести к повреждению важных анатомических образований и снижению качества тканей, восстановление или реконструкцию которых предстоит выполнить

в) Техника операции:

1 этап:
- Первичный шов латерального коллатерального связочного комплекса выполняется только при условии хорошего качества тканей связки, особенно при отрыве ее от наружного надмыщелка
- Восстановление латерального коллатерального связочного комплекса осуществляется с использованием техники чрескостного шва или шовного якоря, который вводится в анатомической точке прикрепления ЛЛКС в задненижней части наружного надмыщелка:
• Остаток связки прошивается нерассасывающимся шовным материалом непрерывным блокированным швом сначала антеградно, а затем в обратном направлении вдоль противоположного края связки, после чего нити проводятся через каналы и связываются друг с другом (рис. 8)
- Предплечье шинируется в положении пронации и сгибания локтевого сустава до 70-90° на 7-10 дней, после чего шина меняется на шарнирный брейс и начинается постепенное восстановление движений в суставе

Нюансы 1 этапа операции:
• При использовании чрескостной шовной техники формируются два канала в средней части наружного надмыщелка в области прикрепления ЛЛКС
• Шовный якорь для фиксации ЛЛКС вводится в среднюю часть наружного надмыщелка в точке прикрепления ЛЛКС
• Для дополнительной стабилизации латерального коллатерального связочного комплекса может быть выполнена пликация передней и задней капсулы сустава
• Иммобилизация локтевого сустава должна выполняться в положении пронации и вальгусного отклонения с тем, чтобы минимизировать нагрузку на латеральные структуры сустава и предотвратить заднелатеральный подвывих

Ошибки 1 этапа операции:
• Убедитесь, что костные каналы разделены костным мостиком шириной по меньшей мере 1 см

Оснащение 1 этапа операции:
• Для формирования костных каналов следует пользоваться сверлом диаметром 2 мм

Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 9
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 10
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 11

2 этап:
- Решение о необходимости забора костного трансплантата принимается после выделения латерального коллатерального связочного комплекса и понимания, что для его восстановления необходима реконструкция, поскольку первичный шов его в связи с дефицитом тканей невозможен
- Перед операцией локализуется сухожилие длинной ладонной мышцы, чтобы убедиться в его наличии в случае необходимости пластики. Если сухожилие отсутствует, используется сухожилие нежной мышцы противоположной нижней конечности
- Забор сухожилия длинной ладонной мышцы выполняется с использованием следующей техники (рис. 9):
• По ходу сухожилия выполняется три поперечных разреза кожи длиной 1 см. Первый разрез выполняется на 1 см выше проксимальной сгибательной складки запястья, второй — на 3 см выше первого, а третий — в области сухожильно-мышечного перехода длинной ладонной мышцы, который обычно располагается на границе проксимальной и средней трети предплечья
• Сухожилие сначала выделяется в двух дистальных доступах. С помощью москитов, оно выводится в рану. В положении сгибания кисти сухожилие отсекается максимально дистально. Затем сухожилие выводится во второй доступ. Здесь его дистальный конец прошивается блокированным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала 1-0, который затем используется для проведения трансплантата (рис. 10)
• Далее сухожилие локализуется и выделяется в области третьего доступа. Конец сухожилия выводится в эту третью рану, отделяется скальпелем #15 от мышцы и отсекается максимально проксимально (рис. 11)
- Трансплантат очищается от остатков мышечной ткани, проксимальный его конец также прошивается блокированным швом
- Подготовленный таким образом трансплантат оборачивается влажной салфеткой и оставляется до тех пор, пока оно не понадобится

Нюансы 2 этапа операции:
• Доступы, использованные для забора сухожилия, можно ушить по окончании операции с тем, чтобы не распускать турникет

Ошибки 2 этапа операции:
• Кровоточащие сосуды в области этих доступов могут привести к формированию гематомы и сдавлению срединного нерва

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Некоторые хирурги при заборе сухожилия предпочитают пользоваться сухожильным стриппером и использовать для этого два доступа

Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 12
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 13
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 14
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 15
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 16

3 этап:
- В локтевой кости формируется канал диаметром 3,5 мм:
• Первое отверстие направляется медиально, назад и проксимально и формируется в области супинаторного гребня дистальнее латерального прикрепления капсулы. В это отверстие вводится изогнутый зажим, чтобы выбрать траекторию для второго отверстия
• Второе отверстие формируется на 1-1,5 см кзади и проксимальнее первого таким образом, чтобы получившийся канал был перпендикулярен оси ЛЛКС (рис. 12). Сверло направляется таким образом, чтобы оно коснулось кончика зажима в первом отверстии
• С помощью изогнутых ложек отверстия соединяются и образованный канал немного расширяется
- Через сформированный канал с помощью проводника Hewson проводятся нити, которыми прошит один из концов сухожилия, и еще одна петля (рис. 13)
- Свободная нить берется на зажим и используется для локализации изометрической точки прикрепления латерального коллатерального связочного комплекса к наружному надмыщелку (рис. 14)
• Зажим помещается на наружный надмыщелок и локоть сгибается и разгибается — таким образом находится изометрическая точка
• Эта точка соответствует центру головчатого возвышения на рентгенограмме в боковой проекции
- С помощью сверла 3,5 мм формируются каналы в наружном надмыщелке:
• Дистальное отверстие формируется в изометрической точке, сверло направляется медиально и проксимально к наружному надмыщелковому гребню. В этот канал вводится прямая ложка, помогающая сформировать два конвергентных по отношению друг к другу канала
• Формируются два конвергентных канала спереди и сзади от наружного надмыщелкового гребня на расстоянии 1,5 см от дистального изометрического отверстия (рис. 15). Сверло направляется таким образом, чтобы коснуться ложки, введенной в это отверстие
• Сформированные каналы соединяются и расширяются прямыми и изогнутыми костными ложками
• Таким образом в наружном надмыщелке формируется Y-образный канал (рис. 16)

Нюансы 3 этапа операции:
• Чтобы минимизировать риск разрушения кортикальной крыши костного канала, оставляйте костный мостик между отверстиями шириной не менее 1-1,5 см. при расширении каналов для проведения трансплантата не работайте слишком агрессивно
• Убедитесь, что конвергентные каналы в наружном надмыщелке отделены друг от друга костным мостиком шириной не менее 1,5 см
• Необходима максимально точная локализация изометрической точки наружного надмыщелка - это обеспечит стабильность реконструкции
• При локализации изометрической точки убедитесь в том, что оба конца нити натягиваются одинаково, особенно в положении разгибания, поскольку ЗЛРН наблюдается преимущественно в тот момент, когда локоть разгибается из положения сгибания
• При локализации дистальной изометрической точки лучше формировать ее несколько кпереди, чем кзади, а расширять сформированное отверстие кпереди и в проксимальном направлении — это обеспечит натяжение трансплантата в положении разгибания

Ошибки 3 этапа операции:
• Агрессивное расширение каналов и неправильное их размещение может привести к перелому стенок канала и несостоятельности трансплантата
• Сохранение нестабильности нередко связано с излишне задним размещением канала в плечевой кости, в результате которого в положении разгибания трансплантат расслабляется

Оснащение 3 этапа операции:
• При реконструкции с использованием сухожилия длинной ладонной мышцы для формирования каналов используется сверло 3,5 мм, а при использовании сухожилия нежной мышцы — сверло 4,0 мм
• Использование изогнутых костных ложек позволяет формировать каналы под кортикальной пластинкой под более значительным углом, оказывая при этом меньшее давление на края входного отверстия

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Описаны и другие техники реконструкции ЛЛКС, которые могут отличаться числом и характером размещения каналов

Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 17
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 18
Операция реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
Рисунок 19

4 этап:
- По завершении формирования каналов осуществляется проведение и фиксация трансплантата
- Трансплантат проводится через канал в локтевой кости с помощью нити-проводника, которая уже проведена через канал
- Проводник Hewson проводится через отверстие спереди от надмыщелкового гребня и выводится через дистальное изометрическое отверстие. С помощью проводника нити, которыми прошито заднее плечо трансплантата, проводятся в канал и выводятся спереди от наружного надмыщелкового гребня
- Проводник Hewson проводится через отверстие сзади от надмыщелкового гребня и вновь выводится через дистальное изометрическое отверстие. С помощью проводника нити, которыми прошито переднее плечо трансплантата, проводятся в канал и выводятся сзади от наружного надмыщелкового гребня
- Через каналы с помощью нитей проводятся соответствующие концы сухожильного трансплантата, образуя фигуру в виде цифры 8 (рис. 17, А и Б)
- Концы трансплантата натягиваются навстречу друг другу над наружным надмыщелковым гребнем в положении максимальной пронации и сгибания локтевого сустава до 30-40° и фиксируются вместе несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала 1-0 (рис. 18)
- Трансплантат дополнительно натягивается путем сшивания двух частей трансплантата между надмыщелком и локтевой костью друг с другом, с подлежащей капсулой сустава и остатками ЛЛКС, начиная от изометрической точки в области наружного надмыщелка и заканчивая входом и выходом в канал локтевой кости (рис. 19)

Нюансы 4 этапа операции:
• Для облегчения проведения трансплантата через каналы, если при этом возникает сопротивление, можно использовать стерильное минеральное масло
• Нередко проще бывает поочередно провести каждый конец трансплантат через конвергентные каналы в наружном надмыщелке плеча

Ошибки 4 этапа операции:
• Если каналы не расширить в достаточной мере, трансплантат при проведении может быть поврежден
• Агрессивное расширение каналов может привести к перелому стенок канала и несостоятельности трансплантата

Оснащение 4 этапа операции:
• Для проведения трансплантата используется проводник Hewson. Предварительно его необходимо изогнуть в соответствии с формой каналов

Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Описаны и другие техники реконструкции ЛЛКС. Проведение трансплантата при использовании этих техник может отличаться от описанного здесь

5 этап:
- Рана обильно промывается и турникет распускается. Перед ушиванием раны выполняется тщательный гемостаз
- Раны ушивается послойно стандартным образом
- После операции локтевой сустав иммобилизируется задней гипсовой шиной в положении сгибания 90° и полной пронации предплечья

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Послеоперационная шина снимается через неделю после операции и меняется на шарнирный ортез, который ограничивает разгибание до 30° и используется еще в течение пяти недель:
• В первые шесть недель после операции следует избегать супинации предплечья
- В течение 2-3 недели после операции начинаются активные движения в локтевом суставе и упражнения, направленные на укрепление мышц ротаторной манжеты и перискапулярных мышц
- Упражнения, направленные на укрепление двуглавой и трехглавой мышц плеча, начинаются в течение четырех недель после операции и включают упражнения с легким отягощением
- Фиксация брейсом обычно прекращается по истечение шести недель после операции
- На седьмой неделе начинается восстановление полного объема движений в локтевом суставе.
- Если полный объем не восстановился по истечение восьми недель, то добавляются упражнения на растяжение
- Укрепляющие упражнения начинаются через три месяца после операции и выполняются в пределах безболезненного объема движений
- Полное восстановление обычно наступает через 6-9 месяцев после операции

Нюансы послеоперационного ведения:
• Реабилитационная программа должна строиться исходя из характера функциональной активности и комплаентности конкретного пациента, а также с учетом прочности выполненного шва

Ошибки послеоперационного ведения:
• Слишком агрессивная реабилитация может привести к несостоятельности реконструкции

д) Список использованной литературы:

  1. Cohen MS, Hastings II Н. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral elbow stabilizers. J Bone Joint Surg [Am], 1997;79:225-33.
  2. Lee BP, Teo LH. Surgical reconstruction for posterolateral instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:476-80.
  3. Mehta JA, Bain IC. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:405-15.
  4. Nester BJ, O'Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am]. 1992;74:1235-41.
  5. O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am], 1991;73:440-6.
  6. Rightmire E, Safran M. Surgical treatment of posterolateral instability of the elbow. In: Cole BJ, Seklya JK, editors. Surgical technique of the shoulder, elbow, and knee in sports medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 371-8.
  7. Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O'Driscoll SW. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Br], 2005;87:54-61.
  8. Singleton SB, Conway JE. PLRI: posterolateral instability of the elbow. Clin Sports Med. 2004;23:629-42.
  9. Smith 3rd JP, Savoie 3rd FH, Field LD. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Clin Sports Med. 2001;20:47-58.
  10. Yadao MA, Savoie 3rd FH, Field LD. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Instr Course Leet. 2004;23:629-42.

- Также рекомендуем "Показания для реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.8.2022

Оглавление темы "Техника операций на локте.":
  1. Показания для реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
  2. Техника, этапы операции реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
  3. Показания для реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава
  4. Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лучевым кожно-фасциальным лоскутом предплечья
  5. Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава обратным латеральным лоскутом плеча
  6. Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава задним межкостным лоскутом
  7. Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом широчайшей мышцы спины
  8. Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом плечелучевой мышцы
  9. Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом локтевого сгибателя кисти
  10. Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом локтевой мышцы
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.