Техника, этапы операции реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки
а) Положение пациента:
- На первом этапе выполняется обследование в условиях анестезии, которое должно подтвердить положительный результат теста на ЗЛРН
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик:
• Перед артроскопическим этапом операции столик необходимо фиксировать к операционному столу
- Предпочтительно использование стерильного турникета
- На коже маркируются важные анатомические структуры и хирургическое доступы, в т.ч. артроскопические порты (рис. 4)
- Артроскопия выполняется в случае необходимости подтверждения диагноза ЗЛРН в положении пациента на животе. Конечность при этом удерживает ассистент
- По завершении артроскопии конечность укладывается на приставной столик для открытой реконструкции связки
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Артроскопия локтевого сустава помогает подтвердить диагноз ЗЛРН в случаях, когда клиническое обследование и обследование в условиях анестезии не позволяют сделать однозначных выводов
• Для выполнения артроскопических стресс-тестов у вас должна быть возможность полной свободы движений конечности. Если она будет стабилизирована с помощью позиционирующего устройства, такой свободы у вас не будет
• Вне зависимости от типа используемого приставного столика необходимо правильно уложить и центрировать на нем локоть — это сделает операцию более простой для вас и комфортной
Ошибки укладки пациента:
• Выполнение артроскопии без стабилизации конечности с помощью позиционирующего устройства иногда бывает несколько неудобным и требует участия в операции ассистента
• Необходимо понимать, что в положении на спине плечо ротируется внутрь, в результате чего к локтевому суставу прикладывается варусная нагрузка. На последних этапах реконструкции это необходимо компенсировать
Оснащение:
• Существуют различные варианты столиков для верхней конечности, используемые при операциях по поводу травм этой локализации. Используйте такой столик, который обеспечит стабильное и комфортное положение как при артроскопии, так и открытой реконструкции локтевого сустава
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
б) Порты и доступы:
- Выполняется задненаружный доступ (Кохера) длиной 8-10 см, начинающийся на 3 см проксимальнее наружного надмыщелка, следующий над ним и затем вдоль передней границы локтевой мышцы в дистальном направлении (рис. 5)
- Между локтевой мышцей и ЛРК формируется интервал Кохера — его можно найти по тонкой полоске жира и четко видимой границе между различными мышцами, которые видны под покрывающей их фасцией (рис. 6)
- Проксимальная часть локтевой мышцы и дистальная часть трехглавой мышцы отводятся от наружного надмыщелкового гребня и наружного надмыщелка для увеличения обзора
- ЛРК мобилизуется от кольцевидной связки, а общее сухожилие разгибателей — от передней поверхности наружного надмыщелка, обнажая таким образом латеральный коллатеральный связочный комплекс
- ЛЛКС осматривается, оценивается качество ее ткани и стабильность. Таким образом определяется возможность ее первичного шва или необходимость реконструкции (рис. 7)
Нюансы техники:
• При мобилизации ЛРК и общего сухожилия разгибателей кпереди важно сохранить остаток ЛЛКС и переднюю капсулу. Начинайте мобилизацию дистально и используйте для этого элеватор Freer, а не скальпель,—так вы избежите повреждения латерального коллатерального связочного комплекса
• После обнажения ЛЛКС выполняется тест на ЗЛРН для оценки стабильности и выявления недостаточности капсулы
Ошибки техники:
• Агрессивное выделение латерального коллатерального связочного комплекса может привести к повреждению важных анатомических образований и снижению качества тканей, восстановление или реконструкцию которых предстоит выполнить
в) Техника операции:
1 этап:
- Первичный шов латерального коллатерального связочного комплекса выполняется только при условии хорошего качества тканей связки, особенно при отрыве ее от наружного надмыщелка
- Восстановление латерального коллатерального связочного комплекса осуществляется с использованием техники чрескостного шва или шовного якоря, который вводится в анатомической точке прикрепления ЛЛКС в задненижней части наружного надмыщелка:
• Остаток связки прошивается нерассасывающимся шовным материалом непрерывным блокированным швом сначала антеградно, а затем в обратном направлении вдоль противоположного края связки, после чего нити проводятся через каналы и связываются друг с другом (рис. 8)
- Предплечье шинируется в положении пронации и сгибания локтевого сустава до 70-90° на 7-10 дней, после чего шина меняется на шарнирный брейс и начинается постепенное восстановление движений в суставе
Нюансы 1 этапа операции:
• При использовании чрескостной шовной техники формируются два канала в средней части наружного надмыщелка в области прикрепления ЛЛКС
• Шовный якорь для фиксации ЛЛКС вводится в среднюю часть наружного надмыщелка в точке прикрепления ЛЛКС
• Для дополнительной стабилизации латерального коллатерального связочного комплекса может быть выполнена пликация передней и задней капсулы сустава
• Иммобилизация локтевого сустава должна выполняться в положении пронации и вальгусного отклонения с тем, чтобы минимизировать нагрузку на латеральные структуры сустава и предотвратить заднелатеральный подвывих
Ошибки 1 этапа операции:
• Убедитесь, что костные каналы разделены костным мостиком шириной по меньшей мере 1 см
Оснащение 1 этапа операции:
• Для формирования костных каналов следует пользоваться сверлом диаметром 2 мм
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап:
- Решение о необходимости забора костного трансплантата принимается после выделения латерального коллатерального связочного комплекса и понимания, что для его восстановления необходима реконструкция, поскольку первичный шов его в связи с дефицитом тканей невозможен
- Перед операцией локализуется сухожилие длинной ладонной мышцы, чтобы убедиться в его наличии в случае необходимости пластики. Если сухожилие отсутствует, используется сухожилие нежной мышцы противоположной нижней конечности
- Забор сухожилия длинной ладонной мышцы выполняется с использованием следующей техники (рис. 9):
• По ходу сухожилия выполняется три поперечных разреза кожи длиной 1 см. Первый разрез выполняется на 1 см выше проксимальной сгибательной складки запястья, второй — на 3 см выше первого, а третий — в области сухожильно-мышечного перехода длинной ладонной мышцы, который обычно располагается на границе проксимальной и средней трети предплечья
• Сухожилие сначала выделяется в двух дистальных доступах. С помощью москитов, оно выводится в рану. В положении сгибания кисти сухожилие отсекается максимально дистально. Затем сухожилие выводится во второй доступ. Здесь его дистальный конец прошивается блокированным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала 1-0, который затем используется для проведения трансплантата (рис. 10)
• Далее сухожилие локализуется и выделяется в области третьего доступа. Конец сухожилия выводится в эту третью рану, отделяется скальпелем #15 от мышцы и отсекается максимально проксимально (рис. 11)
- Трансплантат очищается от остатков мышечной ткани, проксимальный его конец также прошивается блокированным швом
- Подготовленный таким образом трансплантат оборачивается влажной салфеткой и оставляется до тех пор, пока оно не понадобится
Нюансы 2 этапа операции:
• Доступы, использованные для забора сухожилия, можно ушить по окончании операции с тем, чтобы не распускать турникет
Ошибки 2 этапа операции:
• Кровоточащие сосуды в области этих доступов могут привести к формированию гематомы и сдавлению срединного нерва
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Некоторые хирурги при заборе сухожилия предпочитают пользоваться сухожильным стриппером и использовать для этого два доступа
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
3 этап:
- В локтевой кости формируется канал диаметром 3,5 мм:
• Первое отверстие направляется медиально, назад и проксимально и формируется в области супинаторного гребня дистальнее латерального прикрепления капсулы. В это отверстие вводится изогнутый зажим, чтобы выбрать траекторию для второго отверстия
• Второе отверстие формируется на 1-1,5 см кзади и проксимальнее первого таким образом, чтобы получившийся канал был перпендикулярен оси ЛЛКС (рис. 12). Сверло направляется таким образом, чтобы оно коснулось кончика зажима в первом отверстии
• С помощью изогнутых ложек отверстия соединяются и образованный канал немного расширяется
- Через сформированный канал с помощью проводника Hewson проводятся нити, которыми прошит один из концов сухожилия, и еще одна петля (рис. 13)
- Свободная нить берется на зажим и используется для локализации изометрической точки прикрепления латерального коллатерального связочного комплекса к наружному надмыщелку (рис. 14)
• Зажим помещается на наружный надмыщелок и локоть сгибается и разгибается — таким образом находится изометрическая точка
• Эта точка соответствует центру головчатого возвышения на рентгенограмме в боковой проекции
- С помощью сверла 3,5 мм формируются каналы в наружном надмыщелке:
• Дистальное отверстие формируется в изометрической точке, сверло направляется медиально и проксимально к наружному надмыщелковому гребню. В этот канал вводится прямая ложка, помогающая сформировать два конвергентных по отношению друг к другу канала
• Формируются два конвергентных канала спереди и сзади от наружного надмыщелкового гребня на расстоянии 1,5 см от дистального изометрического отверстия (рис. 15). Сверло направляется таким образом, чтобы коснуться ложки, введенной в это отверстие
• Сформированные каналы соединяются и расширяются прямыми и изогнутыми костными ложками
• Таким образом в наружном надмыщелке формируется Y-образный канал (рис. 16)
Нюансы 3 этапа операции:
• Чтобы минимизировать риск разрушения кортикальной крыши костного канала, оставляйте костный мостик между отверстиями шириной не менее 1-1,5 см. при расширении каналов для проведения трансплантата не работайте слишком агрессивно
• Убедитесь, что конвергентные каналы в наружном надмыщелке отделены друг от друга костным мостиком шириной не менее 1,5 см
• Необходима максимально точная локализация изометрической точки наружного надмыщелка - это обеспечит стабильность реконструкции
• При локализации изометрической точки убедитесь в том, что оба конца нити натягиваются одинаково, особенно в положении разгибания, поскольку ЗЛРН наблюдается преимущественно в тот момент, когда локоть разгибается из положения сгибания
• При локализации дистальной изометрической точки лучше формировать ее несколько кпереди, чем кзади, а расширять сформированное отверстие кпереди и в проксимальном направлении — это обеспечит натяжение трансплантата в положении разгибания
Ошибки 3 этапа операции:
• Агрессивное расширение каналов и неправильное их размещение может привести к перелому стенок канала и несостоятельности трансплантата
• Сохранение нестабильности нередко связано с излишне задним размещением канала в плечевой кости, в результате которого в положении разгибания трансплантат расслабляется
Оснащение 3 этапа операции:
• При реконструкции с использованием сухожилия длинной ладонной мышцы для формирования каналов используется сверло 3,5 мм, а при использовании сухожилия нежной мышцы — сверло 4,0 мм
• Использование изогнутых костных ложек позволяет формировать каналы под кортикальной пластинкой под более значительным углом, оказывая при этом меньшее давление на края входного отверстия
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Описаны и другие техники реконструкции ЛЛКС, которые могут отличаться числом и характером размещения каналов
Рисунок 17
Рисунок 18
Рисунок 19
4 этап:
- По завершении формирования каналов осуществляется проведение и фиксация трансплантата
- Трансплантат проводится через канал в локтевой кости с помощью нити-проводника, которая уже проведена через канал
- Проводник Hewson проводится через отверстие спереди от надмыщелкового гребня и выводится через дистальное изометрическое отверстие. С помощью проводника нити, которыми прошито заднее плечо трансплантата, проводятся в канал и выводятся спереди от наружного надмыщелкового гребня
- Проводник Hewson проводится через отверстие сзади от надмыщелкового гребня и вновь выводится через дистальное изометрическое отверстие. С помощью проводника нити, которыми прошито переднее плечо трансплантата, проводятся в канал и выводятся сзади от наружного надмыщелкового гребня
- Через каналы с помощью нитей проводятся соответствующие концы сухожильного трансплантата, образуя фигуру в виде цифры 8 (рис. 17, А и Б)
- Концы трансплантата натягиваются навстречу друг другу над наружным надмыщелковым гребнем в положении максимальной пронации и сгибания локтевого сустава до 30-40° и фиксируются вместе несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала 1-0 (рис. 18)
- Трансплантат дополнительно натягивается путем сшивания двух частей трансплантата между надмыщелком и локтевой костью друг с другом, с подлежащей капсулой сустава и остатками ЛЛКС, начиная от изометрической точки в области наружного надмыщелка и заканчивая входом и выходом в канал локтевой кости (рис. 19)
Нюансы 4 этапа операции:
• Для облегчения проведения трансплантата через каналы, если при этом возникает сопротивление, можно использовать стерильное минеральное масло
• Нередко проще бывает поочередно провести каждый конец трансплантат через конвергентные каналы в наружном надмыщелке плеча
Ошибки 4 этапа операции:
• Если каналы не расширить в достаточной мере, трансплантат при проведении может быть поврежден
• Агрессивное расширение каналов может привести к перелому стенок канала и несостоятельности трансплантата
Оснащение 4 этапа операции:
• Для проведения трансплантата используется проводник Hewson. Предварительно его необходимо изогнуть в соответствии с формой каналов
Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Описаны и другие техники реконструкции ЛЛКС. Проведение трансплантата при использовании этих техник может отличаться от описанного здесь
5 этап:
- Рана обильно промывается и турникет распускается. Перед ушиванием раны выполняется тщательный гемостаз
- Раны ушивается послойно стандартным образом
- После операции локтевой сустав иммобилизируется задней гипсовой шиной в положении сгибания 90° и полной пронации предплечья
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Послеоперационная шина снимается через неделю после операции и меняется на шарнирный ортез, который ограничивает разгибание до 30° и используется еще в течение пяти недель:
• В первые шесть недель после операции следует избегать супинации предплечья
- В течение 2-3 недели после операции начинаются активные движения в локтевом суставе и упражнения, направленные на укрепление мышц ротаторной манжеты и перискапулярных мышц
- Упражнения, направленные на укрепление двуглавой и трехглавой мышц плеча, начинаются в течение четырех недель после операции и включают упражнения с легким отягощением
- Фиксация брейсом обычно прекращается по истечение шести недель после операции
- На седьмой неделе начинается восстановление полного объема движений в локтевом суставе.
- Если полный объем не восстановился по истечение восьми недель, то добавляются упражнения на растяжение
- Укрепляющие упражнения начинаются через три месяца после операции и выполняются в пределах безболезненного объема движений
- Полное восстановление обычно наступает через 6-9 месяцев после операции
Нюансы послеоперационного ведения:
• Реабилитационная программа должна строиться исходя из характера функциональной активности и комплаентности конкретного пациента, а также с учетом прочности выполненного шва
Ошибки послеоперационного ведения:
• Слишком агрессивная реабилитация может привести к несостоятельности реконструкции
д) Список использованной литературы:
Cohen MS, Hastings II Н. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral elbow stabilizers. J Bone Joint Surg [Am], 1997;79:225-33.
Lee BP, Teo LH. Surgical reconstruction for posterolateral instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:476-80.
Mehta JA, Bain IC. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:405-15.
Nester BJ, O'Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am]. 1992;74:1235-41.
O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am], 1991;73:440-6.
Rightmire E, Safran M. Surgical treatment of posterolateral instability of the elbow. In: Cole BJ, Seklya JK, editors. Surgical technique of the shoulder, elbow, and knee in sports medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 371-8.
Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O'Driscoll SW. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Br], 2005;87:54-61.
Singleton SB, Conway JE. PLRI: posterolateral instability of the elbow. Clin Sports Med. 2004;23:629-42.
Smith 3rd JP, Savoie 3rd FH, Field LD. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Clin Sports Med. 2001;20:47-58.
Yadao MA, Savoie 3rd FH, Field LD. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Instr Course Leet. 2004;23:629-42.