Техника, этапы реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава обратным латеральным лоскутом плеча
а) Показания:
- Обратный латеральный лоскут плеча эффективен при закрытии дефектов в области наружной и задней поверхности локтевого сустава и дефектов в области передней локтевой ямки
- Преимуществом использования данного лоскута является сохранение основных сосудов конечности и отсутствие функциональных нарушений со стороны донорской зоны
- В лоскут может включаться васкуляризированный сегмент плечевой кости
- Этот лоскут не должен использоваться в случае, если питающая ножка находится в зоне повреждения
- В травматических случаях лучше оставлять интактным кожный мостик шириной 3 см для улучшения венозного оттока
- Его можно мобилизовать как «пропеллерный» лоскут на наиболее дистальном перфоранте, который предварительно локализуется с использованием двухплоскостной допплерографии и начинается на 4-5 см проксимальнее наружного надмыщелка
Нюансы при выборе показаний:
• Убедитесь в сохранности сосудов
• Используйте стерипьный турникет
• Ширина поскута ограничивается 6 см, чтобы была возможность первичного закрытия донорского ложа
• Локализуйте лучевой нерв проксимально на выходе его из спиральной борозды, где он располагается глубже лучевой коллатеральной артерии (ЛКА)
Ошибки при выборе показаний:
• Этот лоскут не должен применяться в случаях значительной травмы тканей в области наружного надмыщелка, когда существует высокая вероятность повреждения возвратной лучевой артерии (ВЛА)
• ВЛА могла быть пересечена во время предыдущих вмешательств в области локтевого сустава. В таких случаях сохранность артерии необходимо подтвердить до мобилизации лоскута
• Лоскут не позволяет надежно закрывать дефекты медиальной локализации
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Для подтверждения сохранности сосудов, питающих лоскут, — задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА) и возвратной лучевой артерии (ВЛА), могут назначаться ангиография или дуплексное исследование артерий
- Использование этого лоскута обычно противопоказано при значительной травме мягких тканей в области локтевого сустава, в частности в области наружного надмыщелка
Рисунок 15
Рисунок 16
в) Хирургическая анатомия:
- Лоскут кровоснабжается 2-5 перфорантами из ЗЛКА, которые следуют в латеральной межмышечной перегородке
- ЗЛКА является ветвью глубокой плечевой артерии и дистально анастомозирует с ВЛА, являющейся ветвью лучевой артерии (см. рис. 3, А)
- Лоскут питается ВЛА, следующей латерально вдоль внутренней поверхности ПЛМ и имеющей диаметр 1-2 мм (рис. 15)
г) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, плечо укладывается на приставной столик, локоть сгибается, кисть лежит на животе
- Планирование проводится, как описано выше, от обратного
- Размеры лоскута могут достигать 8x15 см, однако для упрощения первичного закрытия донорского ложа лучше не превышать ширину 6 см
- На коже маркируются прикрепление дельтовидной мышцы и наружный надмыщелок, эти две точки соединяются прямой линией (рис. 16). Лоскут формируется на этой линии, которая соответствует положению латеральной межмышечной перегородки. Вдоль этой линии с помощью допплерографии можно локализовать питающую ножку лоскута
- Лоскут формируется в виде островка либо остается прикрепленным своим дистальным основанием
Нюансы техники:
• Для профилактики венозного застоя фиксируйте локоть в положении разгибания и придайте конечности возвышенное положение
• Использование проксимального кожного мостика шириной более 3 см также послужит профилактикой венозного застоя
• Если купировать венозный застой консервативными мероприятиями не удается, стоит подумать о наложении микро-сосудистого анастомоза сопровождающих артерию вен или головной вены, если она включена в состав лоскута, с другими венами
д) Техника операции:
Рисунок 17
Рисунок 18
Рисунок 19
1 этап:
- Конечность обрабатывается от подмышечной впадины до кончиков пальцев
- В верхней трети плеча накладывается и раздувается стерильный турникет
- Первым выполняется задний разрез, следующий сверху вниз. Этим разрезом рассекается кожа, клетчатка и фасция
- Лоскут мобилизуется над поверхностью трехглавой мышцы до уровня межмышечной перегородки над наружной поверхностью плечевой кости (рис. 17)
- Выполняется передний ограничивающий лоскут разрез, в пределах которого в направлении сверху вниз рассекается кожа, клетчатка и фасция над двуглавой и плечелучевой мышцами. Лоскут также мобилизуется до латеральной межмышечной перегородки
- Выполняется верхний разрез, через который ЗЛКА пересекается дистальнее своего ответвления от глубокой плечевой артерии (ГПА, рис. 18):
• Старайтесь не повредить лучевой нерв, следующий глубже и кпереди от ЗЛКА
• Задний кожный нерв плеча и предплечья обычно пересекаются проксимально и остаются в составе лоскута
- Мобилизация лоскута продолжается под ЗЛКА вдоль наружной поверхности плечевой кости и далее дистально в направлении наружного надмыщелка до уровня точки поворота
• Мобилизация ЗЛКА вместе с полоской надкостницы плеча позволяет защитить питающую ножку и облегчает мобилизацию (рис. 19, А и Б)
2 этап: перемещение лоскута:
- Лоскут разворачивается и помещается в дефект. Полость под ним дренируется
Рисунок 20
3 этап: закрытие донорского ложа и повязка:
- Донорский дефект по возможности закрывается первичными швами. Если это невозможно, то выполняется пластика РКЛ (рис. 20)
- Локоть фиксируется в положении разгибания. Для профилактики венозного застоя конечность постоянно удерживается в возвышенном положении
е) Послеоперационное ведение:
- Очень часто можно видеть венозный застой лоскута, поэтому на протяжении первых нескольких дней после операции локоть необходимо фиксировать в положении разгибания, а конечность удерживать в возвышенном положении
- Если уже в момент перемещения лоскута вы видите признаки венозного застоя, верните лоскут на место и отложите его перемещение на 7-10 дней
- Альтернативами этому могут быть формирование микрохирургического анастомоза сопровождающих вен или проксимальной части головной вены либо использование медицинских пиявок
- В остальном послеоперационное ведение пациентов, у которых выполнена пластика с использованием обратного латерального лоскута плеча, ничем не отличается от такового при использовании лучевого лоскута предплечья
ж) Список использованной литературы:
Coessens В, Vico Р, De Меу A. Clinical experience with the reverse lateral arm flap in soft tissue coverage of the elbow. Plast Reconstr Surg. 1993;92:1133-6. Небольшая серия наблюдений, в которой в т.н. описывается техника и результаты использования обратного латерального плечевого лоскута при пластике дефектов в области локтевого сустава. (4 уровень доказательности)
Tung ТС, Wang КС, Fang CM, et al. Reverse pedicled lateral arm flap for reconstruction of posterior soft-tissue defects of the elbow. Ann Plast Surg. 1997;38:635-41. Серия наблюдений с подробным описанием техники формирования обратного латерального плечевого лоскута, послеоперационного ведения пациентов и связанных с этой операцией осложнений. (4 уровень доказательности)
