Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом плечелучевой мышцы
а) Показания:
- Лоскут плечелучевой мышцы — это мышечный лоскут II типа, который может использоваться для закрытия небольших, в первую очередь латеральных, дефектов локтевого сустава, а также дефектов в области передней локтевой ямки (см. рис. 4, А)
- Обычно он формируется как чисто мышечный лоскут, однако иногда в него может включаться и участок расположенной над мышцей кожи
- Если мышца находится в зоне повреждения, следует использовать другой лоскут
- Функция этой мышцы обычно компенсируется другими, однако при отсутствии других сгибателей локтевого сустава использовать этот лоскут не следует
Нюансы при выборе показаний:
• Лоскут лучше всего подходит для закрытия небольших дефектов в области наружной и передней поверхности локтевого сустава
• Маркируйте мышцу заранее в положении сгибания локтевого сустава с сопротивлением
• Основной питающий сосуд входит в мышцу на уровне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обязательным условием является сохранность возвратной лучевой артерии (ВЛА), что необходимо подтвердить данными дуплексного сканирования или КТ-ангиографии. С осторожностью следует использовать этот лоскут при значительной травме локтевого сустава
в) Хирургическая анатомия:
- Плечелучевая мышца располагается на наружной поверхности плеча и предплечья:
• Она начинается от наружного надмыщелкового гребня плечевой кости и межмышечной перегородки, а прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости
• Брюшко мышцы имеет размеры около 15x5 см
• Иннервация мышцы осуществляется проксимально ветвью лучевого нерва
- Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвями ВЛА, диаметр которой составляет около 1 мм:
• Питающие мышцу ветви отходят от ВЛА на расстоянии около 3 см от ее начала от лучевой артерии (рис. 34)
Рисунок 34
Рисунок 35
г) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, плечо отводится и укладывается на приставной столик
- На коже маркируется положение плечелучевой мышцы
- Маркируется точка прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости, что примерно соответствует точке входа в мышцу питающей ножки и точке поворота лоскута
- Мышцу проще локализовать и маркировать, особенно у крупных пациентов, попросив пациента активно напрячь мышцу (положение «рубящего удара», рис. 35)
- Сделайте шаблон дефекта с питающей ножкой и совместите его с мышцей и точкой поворота лоскута, чтобы убедиться, что лоскут удастся развернуть в дефект и его хватит для его закрытия
Ошибки техники:
• Не используйте эту мышцу при повреждении других сгибателей локтевого сустава
• Во избежание повреждения лучевого чувствительного нерва локализуйте его дистально
Спорные вопросы:
• Избегайте использования этого лоскута при значительной травме локтевого сустава, когда может быть повреждена в т.ч. ВЛА
д) Техника операции:
1 этап: мобилизация лоскута:
- Обработайте и отграничьте руку стерильным бельем от подмышечной области до кончиков пальцев
- Сделайте тыльно-лучевой разрез кожи до ходу плечелучевой мышцы на предплечье, в пределах которого рассеките кожу, клетчатку и фасцию:
• Избегайте повреждения ЛКНП, головной вены и лучевого чувствительного нерва. Лучевой чувствительный нерв дистально располагается между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого сгибателя кисти
- Мобилизуйте кожные лоскуты, обнажив тыльную поверхность мышцы, и пересеките ее на уровне сухожильной порции дистальнее мышечного брюшка. Постарайтесь не повредить расположенный рядом чувствительный лучевой нерв
- Под прямым визуальным контролем мобилизуйте глубокую поверхность мышцы, защищая при этом лучевые нерв и артерию
- Пересеките малые питающие сосуды, входящие в мышцу на уровне середины предплечья. На уровне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы будет видна основная питающая артерия, которую необходимо сохранить
Рисунок 36
Рисунок 37
2 этап: перемещение лоскута:
- Переместите мышцу в дефект через подкожный канал либо через разрез между дефектом и точкой поворота лоскута (рис. 36, А-В)
3 этап: закрытие раны:
- Поверхность перемещенной мышцы закрывается РКЛ, полость под ней дренируется (рис. 37)
е) Послеоперационное ведение:
• Проводится стандартный мониторинг, согласно принципам, описанным ранее для других лоскутов
ж) Список использованной литературы:
Rohrich RJ, Ingram Jr АЕ. Brachioradialis muscle flap: clinical anatomy and use in soft-tissue reconstruction of the elbow. Ann Plast Surg. 1995;35:70-6. Подробное анатомическое описание плечелучевой мышцы и ее использования для закрытия дефектов в области локтевого сустава. Авторы выполнили 53 операции и привели клинические примеры использования этого лоскута. (5 уровень доказательности)
