Техника, этапы операции реконструкции дефектов мягких тканей в области локтевого сустава лоскутом локтевой мышцы
а) Показания:
- Локтевая мышца позволяет закрыть небольшие дефекты площадью до 7 см2 по задненаружной поверхности локтевого сустава, в области локтевого отростка и плечелучевого сочленения
- Мышечный лоскут формируется достаточно просто, мышца может быть использована без ущерба для функции, за исключением разве что случаев латеральной нестабильности локтевого сустава
- Основным недостатком является возможность закрытия лишь небольших дефектов, поэтому такой лоскут обычно не используется в случаях травмы или использования задненаружного доступа к локтевому суставу, поскольку мышца в этих случаях часто оказывается поврежденной
Рисунок 4
б) Хирургическая анатомия:
- Локтевая мышца располагается на задненаружной поверхности локтевого сустава, размеры ее составляют 8x4 см:
• Мышца начинается от наружного надмыщелка плеча и прикрепляется к наружной поверхности локтевого отростка и задней поверхности проксимальной трети локтевой кости
- Кровоснабжение мышцы в основном осуществляется ветвью возвратной межкостной артерии диаметром 1,1 мм, длиной 3,9 см, отходящей от ЗМА (см. рис. 4, Б)
- Также мышцу кровоснабжает ветвь медиальной коллатеральной артерии, отходящей от глубокой плечевой артерии
- Лоскут может формироваться на дистальном основании, в таком случае его кровоснабжение осуществляется возвратной межкостной артерией
- Также лоскут может формироваться на проксимальном основании, в этом случае он кровоснабжается медиальной коллатеральной артерией
в) Положение пациента и маркировка:
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик, локоть сгибается, кисть укладывается на живот
- Планирование выполняется согласно принципу «от обратного», как описано выше
- На коже маркируются наружный надмыщелок, локтевой отросток и наружный край проксимального конца локтевой кости
- Обычно формируется лоскут с проксимальным основанием, а в качестве примерной точки поворота для оценки возможности закрытия дефекта используется наружный надмыщелок
г) Техника операции:
Рисунок 40
Рисунок 41
1 этап: мобилизация лоскута:
- Обработайте и отграничьте руку стерильным бельем от подмышечной области до кончиков пальцев, наложите и раздуйте стерильный турникет
- Сделайте разрез от наружного надмыщелка до локтевого отростка и далее продолжите его на 1 см дистально вдоль наружного края локтевой кости (рис. 40)
- Кожу и подкожную клетчатку мобилизуйте от фасции предплечья
- Фасцию рассеките в интервале между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти (рис. 41):
• В этом интервале найдите и перевяжите возвратную межкостную артерию, не трогая при этом артериальную ножку на глубокой поверхности мышцы
- Дистально отделите мышцу поднадкостнично от локтевой кости:
• И вновь работайте аккуратно в проксимальном направлении, чтобы не повредить питающую ножку мышцы
• Иногда встречается малая питающая ножка от задней ветви лучевой коллатеральной артерии—ее при проксимальной мобилизации мышцы следует перевязать
- При необходимости мышца может быть мобилизована от локтевого отростка и наружного надмыщелка
- Мобилизуя мышцу проксимально в области трехглавой мышцы найдите и защитите медиальную коллатеральную артерию:
• Артерия следует между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы и входит в локтевую мышцу со стороны ее глубокой поверхности вместе с иннервирующей мышцу ветвью лучевого нерва
Рисунок 42
Рисунок 43
2 этап: перемещение лоскута:
- Мышечный лоскут перемещается в дефект локтевого сустава. Это могут быть небольшие дефекты на наружной поверхности сустава или в области плечелучевого сустава (рис. 42), либо дефекты в области локтевого отростка (рис. 43)
3 этап: закрытие раны:
- Поверхность перемещенной мышцы закрывается РКЛ, полость под ней дренируется
д) Послеоперационное ведение:
- Проводится стандартный мониторинг, согласно принципам, описанным ранее для других лоскутов
е) Список использованной литературы:
Schmidt СС, Kohut GN, Greenberg JA, Kann SE, Idler RS, Kiefhaber TR. The anconeus muscle flap: its anatomy and clinical application. J Hand Surg Am. 1999;24:359-69. Анатомическое исследование, посвященное анатомии сосудов и возможностям пластики с использованием лоскута локтевой мышцы, с серией наблюдений из 9 пациентов. (4 уровень доказательности)
