Причины ходьбы ребенка на носках и тактика при ней
Ходьба на носках:
• Жалобы: ребёнок ходит на носочках (рис. ниже).
Ходьба на носках
• Обследование: помимо двухстороннего ограничения тыльного сгибания стопы других ортопедических или неврологических аномалий не определяется. Голеностопный сустав может быть, как правило, пассивно переведён в нейтральное положение.
• Диагноз: привычная ходьба на носках (идиопатическая ходьба на носках, эквинусная походка, врождённое укорочение ахилловых сухожилий).
• Пояснение: привычная ходьба на носках. В период начала ходьбы подобная ситуация является вариантом нормы. Нормальная походка «с пятки на носок» формируется в течение 3-6 месяцев после начала ходьбы. В результате укорочения мышц задней поверхности голени некоторые дети продолжают ходить на носках.
Большинство из них способны по требованию родителей или врача опустить пятки на землю. Дети, если постараются, обычно могут продемонстрировать нормальный рисунок ходьбы с пятки на носок, но, ослабив внимание, снова поднимаются на носки. Деформация всегда носит двухсторонний характер. Термин «привычная ходьба на носках» предполагает, что дети привычно ходят на носках, но суть заключается не в этом.
Причина аномалии неизвестна, за исключением случаев добавочной камбаловидной мышцы. Ходьба на носках обусловлена укорочением мышц задней поверхности голени. В 40% случаев имеется семейный анамнез. Старшие дети из-за ходьбы на носках часто подвергаются насмешкам со стороны сверстников. При длительном существовании аномалии может формироваться распла-станность переднего отдела стопы, а у взрослых появляются болезненные натоптыши в области подушечек пальцев.
В большинстве случаев имеется контрактура икроножной мышцы. Тыльное сгибание стопы ограничено при выпрямленном колене. При согнутом колене объём тыльного сгибания стопы полный.
В редких случаях имеется контрактура трёхглавых мышц. При этом перевести стопу из положения подошвенного сгибания в нейтральную позицию невозможно. Тыльное сгибание стопы ограничено в независимости от положения коленного сустава. Здесь может потребоваться хирургическая коррекция в виде удлинения пяточного сухожилия.
Редкой врождённой аномалией является наличие добавочной камбаловидной мышцы, которая распространяется до голеностопного сустава. По внутренней стороне голеностопного сустава определяется объемное образование, тыльное сгибание стопы ограничено в независимости от положения коленного сустава. Здесь может потребоваться хирургическое вмешательство.
При неврологическом осмотре патологические изменения не определяются. Однако при живых рефлексах и возможности вызвать клонус мышц задней поверхности голени следует учитывать вероятность энцефалопатии (спастичности).
• Дополнительное обследование: не требуется.
• Первичная медицинская помощь: сначала осуществляется динамическое наблюдение. Ходьба на носках у большинства детей с течением времени претерпевает самокоррекцию.
• Когда направлять: если ходьба на носках сохраняется после 3 лет.
• Специализированное лечение: привычная ходьба на носках. Лечение начинают с третьего года жизни. Существует большая вероятность самоустранения деформации к этому возрасту. Если во время исследования удаётся перевести стопу в нейтральное положение или придать ей небольшое тыльное сгибание, то лечение можно осуществлять с помощью ортезов с фиксацией голеностопного сустава и стопы, которые надеваются на время ночного сна и удерживают стопу в нейтральном положении или небольшом тыльном сгибании (см. рис. ниже). Во время сна стопы в норме находятся в положении подошвенного сгибания.
Ортез для фиксации голеностопного сустава и стопы
Фиксация стоп ортезом в нейтральном положении позволит растянуть мышцы задней поверхности голени. Лечение с помощью ортезов необходимо продолжать в течение 1-2 лет. В 90% случаев восстанавливается нормальный характер походки. Однако после такого лечения может сформироваться плоскостопие.
При структурном эквинусном положении стоп мануальная коррекция и этапное гипсование осуществляется до тех пор, пока стопа не будет переведена в нейтральное положение. Тенотомия ахиллова сухожилия выполняется в исключительных случаях, если структурный эквинусный компонент сохраняется после мануальной коррекции и этапного гипсования. Во избежание рецидива рекомендуется удлинять ахиллово сухожилие детям старше 5 лет с последующей гипсовой иммобилизацией в течение 6 недель.
После этапной гипсовой коррекции короткими повязками или после удлинения ахиллова сухожилия, в течение 1 года используют ортезы с фиксацией голеностопного сустава и стопы, которые надевают на время ночного сна.
