Жалобы на боль в стопах, как правило, предъявляют дети старше 5 лет, довольно точно локализуя область неприятных ощущений.
а) Боль по наружной стороне заднего отдела стопы:
• Жалобы: ребёнок, обычно в возрасте старше 8 лет, предъявляет жалобы на боль в области тарзального синуса.
• Обследование: имеется уплощение продольного медиального свода стопы и, как правило, небольшое вальгусное отклонение пяточной кости. Свод стопы остаётся уплощённым при подъёме на носки. Инверсия и эверсия неосуществимы. Форсированная инверсия и эверсия вызывает болезненность.
• Диагноз: тарзальная коалиция (ригидное плоскостопие, ригидная плановальгусная деформация стопы, тарзальный синостоз, спастическое плоскостопие на фоне спазма малоберцовых мышц).
• Пояснение: тарзальная коалиция (пояснение, дополнительное обследование, принципы оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
б) Боль в пятке:
• Жалобы на боль в пятке предъявляют обычно мальчики в возрасте от 8 до 13 лет.
• Обследование: боль при пальпации в области прикрепления ахиллова сухожилия.
1. Болезнь Севера—Шинца. При этом состоянии патологический процесс развивается в области прикрепления ахиллова сухожилия к апофизу пяточной кости на фоне избыточной нагрузки. Заболевание встречается с частотой примерно 6 %. В 50 % случаев жалобы носят двухсторонний характер. Чаще всего страдают мальчики в возрасте от 8 до 13 лет, ведущие активный образ жизни.
При клиническом осмотре надавливание на пятку с двух сторон вызывает болезненность (тест сжатия). Патологические проявления через несколько лет обычно исчезают самостоятельно.
2. Однокамерная костная киста. Солитарная костная киста представляет собой полость, заполненную желтоватой жидкостью со стенками, выстланными тонкой фиброзной мембраной. В 90% случаев киста обнаруживается у пациентов моложе 20 лет. Более чем в 80% случаев в зоне кисты происходит спонтанный перелом, что часто является первым симптомом заболевания. В 70 % случаев киста выявляется у мальчиков.
Она располагается в проксимальных отделах плечевой и бедренной костей в 90% случаев. Пяточная кость является 3-й по частоте зоной расположения солитарной костной кисты.
3. Стрессовый перелом пяточной кости. В большинстве случаев стрессовые переломы происходят в проксимальном отделе большеберцовой кости и дистальном отделе малоберцовой кости. Плюсневые кости являются 3-й по частоте зоной возникновения стрессовых переломов. Реже всего подобным переломам подвержены пяточная, ладьевидная и кубовидная кости.
4. Подошвенный фасциит характеризуется болью в области прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости. При пальпации пяточной кости с подошвенной стороны определяется болезненность.
• Дополнительное обследование: рентгенографию пяточной области следует выполнять только в случае продолжающихся патологических проявлений для исключения костной кисты или стрессового перелома пяточной кости (рис. 1). Рентгенография не позволяет диагностировать болезнь Севера Шинца, поскольку существует широкое разнообразие структурных рентгенографических характеристик апофиза пяточной кости (рис. 2). При подошвенном фасциите патологические рентгенографические признаки не выявляются.
Рисунок 2. Рентгенография пяточной кости, боковая проекция. Существует широкое разнообразие структурных рентгенографических характеристик пяточного бугра. Рентгенография не позволяет диагностировать болезнь Севера-Шинца
• Первичная медицинская помощь: патологические проявления при болезни Севера—Шинца через несколько лет обычно исчезают самостоятельно, особенно если ребёнок ограничивает свою активность. Могут быть назначены упруго-эластические подпяточники. Такие вкладки выполняют амортизирующую функцию и одновременно придают стопе небольшое эквинусное положение, что позволяет разгрузить ахиллово сухожилие (рис. 3).
Рисунок 3. Упруго-эластичные подпяточники
При подошвенном фасциите рекомендуют в течение дня использование упруго-эластических подпяточников и/или страсбургского чулка (Strassburg sock) в ночное время (рис. 4).
Рисунок 4. Страсбургский чулок
• Когда направлять: при наличии солитарной костной кисты или стрессового перелома. Кроме того, к специалисту необходимо направлять детей с болезнью Севера—Шинца, у которых на фоне использования упругоэластических подпяточников болевой синдром не купируется.
• Специализированное лечение:
1. Болезнь Севера—Шинца. По эффективности не слишком превосходит первичную медицинскую помощь. При выраженном болевом синдроме может применяться короткая гипсовая повязка сроком от 3 до 6 недель.
2. Однокамерная костная киста. Лечение возможного перелома в зоне солитарной костной кисты осуществляется посредством гипсовой иммобилизации в течение 6 недель. После перелома в 25% случаев костные кисты исчезают самостоятельно. При сохраняющейся кисте, после консолидации перелома, может быть выполнена инъекция кортикостероидов.
Такая тактика более эффективна при костных кистах, локализующихся в проксимальном отделе плечевой или бедренной костей. При кисте пяточной кости часто выполняют кюретаж патологического очага с замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом либо гранулами кальция фосфата.
3. Стрессовый перелом пяточной кости. Гипсовая иммобилизация в течение 6 недель.
в) Боль по внутренней стороне в проекции среднего отдела стопы:
• Жалобы: дети, как правило, в возрасте от 2 до 7 лет предъявляют жалобы на боль в области медиального свода стопы.
• Обследование: определяется боль при пальпации в области ладьевидной кости.
• Диагноз: болезнь Келера (Kohler).
• Пояснение: болезнь Келера в 75% случаев поражает мальчиков в возрасте от 2 до 7 лет и характеризуется развитием ишемического некроза ладьевидной кости, который через 1,5-3 года претерпевает спонтанное восстановление без остаточных патологических проявлений.
• Дополнительное обследование: рентгенография стопы в переднезадней и боковой проекциях позволяет визуализировать склерозированную ладьевидную кость (рис. 5).
• Первичная медицинская помощь: для снижения интенсивности боли могут быть назначены ортопедические стельки.
• Когда направлять: при сохраняющемся выраженном болевом синдроме, несмотря на использование ортопедических стелек.
• Специализированное лечение: болезнь Келера. При сохраняющемся выраженном болевом синдроме, несмотря на использование ортопедических стелек, может быть осуществлена иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки на срок до 8 недель. При менее продолжительном периоде иммобилизации увеличивается вероятность рецидива.
г) Болезненная припухлость в верхненаружном отделе пяточной области:
• Жалобы: в верхненаружном отделе пяточной области имеется болезненная припухлость. Чаще всего страдают девочки в возрасте от 10 до 15 лет. Аномалия, как правило, носит двухсторонний характер.
• Обследование: в верхненаружном отделе пяточной области имеется припухлость, болезненная при пальпации.
• Пояснение: деформация Хаглунда представляет собой не специфическую деформацию, но костный выступ на задней поверхности пяточного бугра в его верхненаружном отделе. Давление обуви, особенно с низким задником, приводит к раздражению зоны между этим костным выступом и ахилловым сухожилием. В 50% случаев развивается воспаление сумки, расположенной между костным выступом и ахилловым сухожилием -позадипяточной сумки и/или между ахилловым сухожилием и кожей -подкожной сумки (рис. 6).
• Первичная медицинская помощь: пациенту рекомендуют ношение обуви с высоким поддерживающим задником и мягкой внутренней выстилкой.
• Когда направлять: при сохраняющихся жалобах, несмотря на правильно подобранную обувь с мягкой внутренней выстилкой.
• Специализированное лечение: деформация Хаглунда. Удаление воспалительно изменённой сумки между ахилловым сухожилием и кожей и/или пяточным бугром и ахилловым сухожилием. Во избежание рецидивов у детей с завершённым ростом костный выступ задневерхнего отдела пяточного бугра может быть удалён.
д) Болезненная припухлость по внутренней стороне среднего отдела стопы:
• Жалобы: дети пубертатного возраста предъявляют жалобы на наличие болезненной припухлости на внутренней стороне стопы в её среднем отделе.
• Обследование: аномалия представляет собой патологический костный выступ, расположенный непосредственно кпереди и книзу от медиальной лодыжки.
• Дифференциальная диагностика. Симптоматическая добавочная большеберцовая кость (добавочная ладьевидная кость, вторичная ладьевидная кость):
тип I
тип II
тип III
• Пояснение: симптоматическая добавочная большеберцовая кость является сесамовидной костью, которая встречается у 10% людей. Сесамовидные кости также могут иметь другую локализацию (рис. 7 — наиболее частая локализация).
Рисунок 7. Наиболее часто встречающиеся добавочные (сесамовидные) кости
Оссификация ладьевидной кости наступает в последнюю очередь: у девочек — в возрасте от 1 до 3 лет, а у мальчиков — от 3 до 5 лет. Оссификация добавочной ладьевидной кости происходит позже. Состояние, как правило, не вызывает патологических проявлений.
Различают 3 типа добавочной большеберцовой кости:
Тип I. Небольшая добавочная кость в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Тип II. Крупная кость размером до 8-12 мм, имеющая медиоплантарное расположение относительно ладьевидной кости.
Тип III. Добавочная большеберцовая и ладьевидная кости соединены между собой костной перемычкой, которая имеет вид костного выступа на медиоплантарной стороне ладьевидной кости. Это может служить причиной патологических проявлений в периоде полового созревания при быстром увеличении массы тела. Это особенно касается детей, активно занимающихся спортом. Тесная обувь также может оказывать неблагоприятное влияние на стопу.
• Дополнительное обследование: рентгенография стопы в переднезадней проекции позволяет установить диагноз (рис. 8).
Рисунок 8. Добавочная большеберцовая кость с обеих сторон (стрелки)
• Первичная медицинская помощь: поддерживающие ортопедические стельки чаще всего оказывают положительный эффект.
• Когда направлять: при неэффективности использования ортопедических стелек.
• Специализированное лечение: симптоматическая добавочная большеберцовая кость. При сохраняющихся, несмотря на использование поддерживающих стелек, патологических проявлениях добавочная большеберцовая кость может быть удалена оперативным путём. При наличии выступающей медиальной части ладьевидной кости она может быть хирургически сглажена. В этом случае необходимо выполнить реинсерцию сухожилия задней большеберцовой мышцы. В послеоперационном периоде осуществляется гипсовая иммобилизация в течение 6 недель.
е) Безболезненная двухсторонняя припухлость в медиальном отделе подошвенной поверхности стоп:
• Жалобы: безболезненная припухлость на подошвенной поверхности стопы.
• Обследование: в медиальном отделе подошвенной поверхности стопы определяется узловое образование.
1. Врождённая предпяточная фибролипоматозная гамартрома представляет собой двухстороннюю безболезненную фиброматозную припухлость в передневнутреннем отделе пяточной области размером до 1,5 см, присутствующую с рождения. В ряде случаев это образование исчезает самостоятельно (рис. 9).
2. Подошвенный фиброматоз. Это редкое образование чаще всего расположено по медиальному краю стопы вблизи наивысшей точки продольного медиального свода стопы. Образование представляет собой узловое утолщение подошвенного апоневроза, в 25% носит двухсторонний характер и, как правило, не вызывает болезненности. Подобное образование может формироваться в любом возрасте. Болевые ощущения возникают только при тесном контакте с полом или обувью. Кожа в области образования сохраняет мобильность, и на ранних стадиях контрактура пальцев не развивается.
• Дополнительное обследование: ультрасонография и, по необходимости, МРТ.
• Первичная медицинская помощь: передневнутренние подошвенные узлы пяточной области у детей не требуют лечения, поскольку подошвенный фиброматоз в большинстве случаев разрешается самостоятельно, а после хирургической резекции нередко случаются рецидивы. Рекомендуется осуществлять динамическое наблюдение. При болях, возникающих во время ходьбы, эффективны мягкие стельки.
• Когда направлять: в случае, когда неприятные ощущения мешают ходьбе или при подозрении на фибросаркому.
• Специализированное лечение: при подозрении на фибросаркому ребёнка необходимо направить в специализированное медицинское учреждение.
