• Пояснение: полая стопа. Такая деформация характеризуется патологически высоким продольным медиальным сводом стопы.
- Кавусная деформация стопы характеризуется подъемом продольного медиального свода стопы. Варусное отклонение переднего отдела стопы отсутствует, когтевидной деформации пальцев, как правило, не наблюдается. Родители приводят своих детей с высоким медиальным продольным сводом стопы к врачу общей практики обычно в возрасте 6-7 лет. Вначале патологическая форма стопы не вызывает беспокойства у родителей, которые уверены, что у их малыша прекрасные стопы по сравнению с другими детьми, у большинства из которых имеется плоскостопие.
После появления омозолелостей на подъеме свода стопы ребёнка родители понимают, что в их случае свод стопы гораздо выше, чем у детей того же возраста (рис. 1). Деформация, как правило, носит двухсторонний характер. У одного из родителей также часто имеется полая стопа. Неврологические проблемы, как правило, отсутствуют.
- Пяточно-кавусная деформация стопы. Задний отдел стопы находится в положении тыльного сгибания в голеностопном суставе, что компенсируется подошвенным сгибанием, приведением и супинацией среднего и переднего отделов стопы (рис. 2). Деформация обусловлена слабостью мышц задней поверхности голени в сочетании с гиперактивностью передней большеберцовой мышцы. Подобная картина часто наблюдается при полиомиелите, spina bifida и чрезмерном удлинении ахиллова сухожилия.
Рисунок 2. (а) Пяточно-кавусная деформация стопы. Задний отдел стопы в положении тыльного сгибания, которое компенсируется подошвенным сгибанием среднего отдела стопы. Кроме того, имеется приводяще-супинационный компонент деформации. (b) Рентгенография левой стопы, боковая проекция
- Каво-варусная деформация стопы. Кроме увеличения высоты продольного медиального свода стопы, также отмечается варусное положение пяточной кости, подошвенное сгибание первой плюсневой кости и когтевидная деформация всех пальцев (рис. 3). Болезнь Шарко—Мари—Тута (Charcot—Marie—Tooth) или наследственная двигательная и чувствительная нейропатия является наиболее частой неврологической причиной развития такой деформации (см. рис. 3).
Рисунок 3. Каво-варусная деформация правой стопы при болезни Шарко-Мари—Тута. Коррекция деформации левой стопы была осуществлена посредством трёхсуставного артродеза
При болезни Шарко—Мари—Тута отмечается слабость короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц. Сила длинной малоберцовой мышцы сохранена, что обусловливает инверсию переднего отдела стопы и подошвенное сгибание первого луча. Сила задней большеберцовой мышцы сохранена, что обусловливает варусное отклонение заднего отдела стопы. Разгибатели пальцев стремятся компенсировать недостаточность передней большеберцовой мышцы. В результате появляется переразгибание в плюсне-фаланговых суставах и сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах на фоне пассивного натяжения сгибателей пальцев.
P.S. Инверсия: задний отдел стопы в положении подошвенного сгибания и приведения; передний отдел стопы в положении приведения и супинации.
Каво-варусная деформация стопы также может формироваться при атаксии Фридриха (Friedreich) и энцефалопатии (спастичности). В случае спастичности отмечается доминирование передней большеберцовой мышцы, задней большеберцовой мышцы и мышц задней поверхности голени.
• Дополнительное обследование: рентгенография обеих стоп в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя. Наибольшее значение имеет рентгенография в боковой проекции. В норме на такой рентгенограмме продольные оси первой плюсневой кости и таранной кости должны совпадать.
При полой стопе эти две оси образуют угол, обращенный вершиной к тылу (угол Меари) (рис. 4). В качестве альтернативы может быть определено значение угла Хибба (Hibb), образованного пересечением продольных осей первой плюсневой и пяточной костей. В норме значение этого угла должно превышать 150° (см. рис. 4).
Рисунок 4. (а) Стопа, вид сбоку. Продольные оси таранной и первой плюсневой костей должны совпадать. (b) При полой стопе эти две оси образуют угол (угол Меари), обращенный вершиной к тылу. (c) Альтернативным измерением является определение угла Хибба, образованного пересечением осей первой плюсневой и пяточной костей. В норме значение этого угла превышает 150°
• Первичная медицинская помощь: для перераспределения нагрузки, уменьшения давления на головки плюсневых костей и обеспечения поддержки медиального продольного свода полой стопы при патологических проявлениях со стороны переднего отдела стопы или внутреннего свода назначаются ортопедические стельки.
• Когда направлять: при неэффективности использования ортопедических стелек и подозрении на наличие неврологических отклонений. В таких случаях необходимо направить ребёнка к хирургу-ортопеду и детскому неврологу. Примерно двое из троих детей с полой стопой имеют неврологические отклонения, особенно в случаях пяточно-кавусной и каво-варусной деформации.
• Специализированное лечение:
1. Кавусная деформация стопы. Мягкотканная коррекция осуществима у детей младше 8 лет. Релиз по Штайндлеру (Steindler) эффективен только в случае полой стопы (рис. 5). Выполняется разрез по медиальной стороне стопы непосредственно напротив пяточной кости, и пересекается подошвенный апоневроз. Затем от мест своего начала отсекаются мышца, отводящая большой палец, мышца короткий сгибатель пальцев и мышца, отводящая мизинец. В случае чрезмерно выраженной кавусной деформации, детям старше 12 лет выполняется клиновидная остеотомия среднего отдела стопы (рис. 6).
Рисунок 5. Релиз по Штайндлеру. Рассекается подошвенный апоневроз и от места своих начал отсекаются мышца, отводящая большой палец, мышца короткий сгибатель пальцев и мышца, отводящая мизинец
Рисунок 6. Закрытоугольная остеотомия среднего отдела стопы
2. Пяточно-кавусная деформация стопы. При пяточно-кавусной деформации выполняется косая остеотомия пяточного бугра, после которой задний фрагмент смещается вверх (рис. 7). Здесь также требуется выполнение релиза по Штайндлеру. Альтернативным вариантом коррекции деформации является трёхсуставной артродез (рис. 8).
Рисунок 7. Остеотомия пяточного бугра, при которой задний отдел пяточной кости смещается в тыльную сторону. Здесь также требуется выполнение релиза по Штайндлеру
Рисунок 8. Коррекция пяточно-варусной деформации стопы посредством трёхсуставного артродеза
3. Каво-варусная деформация стопы. При наличии подошвенного сгибания первой плюсневой кости и варусной деформации заднего отдела стопы следует определить, является ли деформация мобильной или ригидной. Наилучшим образом оценить варусное отклонение пяточной кости можно, поставив стопу наружным краем на брус (рис. 9). Если произошла коррекция — это указывает на мобильный характер деформации.
Рисунок 9. (а) Наилучшим образом оценить варусное отклонение пяточной кости можно поставив стопу наружным краем на брус, таким образом, чтобы головка первой плюсневой кости находилась медиальнее его. (b) Коррекция деформации указывает на её мобильность. (c) При ригидном варусном отклонении пяточной кости коррекции не произойдёт («блок тест Колемана» [Coleman])
При болезни Шарко—Мари—Тута мобильная деформация устраняется с помощью релиза по Штайндлеру, а функцию короткой малоберцовой мышцы можно восстановить путём переноса сухожилия длинной малоберцовой мышцы в позицию короткой малоберцовой. Сухожилие задней большеберцовой мышцы может быть перемещено на тыл стопы с целью уменьшения варусного отклонения пяточной кости и для увеличения эффективности тыльного сгибания в голеностопном суставе. Коррекция первой плюсневой кости, которая находится в положении подошвенного сгибания, осуществляется с помощью операции Джонса (Jones).
Сухожилие мышцы длинного разгибателя большого пальца стопы пересекается на уровне середины проксимальной фаланги и проводится через туннель, сформированный в головке первой плюсневой кости, после чего подшивается к себе. Тенодез межфалангового сустава большого пальца достигается путем подшивания дистальной части сухожилия к проксимальной фаланге (рис. 10).
Рисунок 10. Операция Джонса. (а) Сухожилие мышцы длинного разгибателя большого пальца стопы пересекается на уровне середины проксимальной фаланги и (b) проводится через туннель в головке первой плюсневой кости, после чего подшивается к себе. Тенодез межфалангового сустава большого пальца достигается путем подшивания дистальной части сухожилия к проксимальной фаланге
Вынужденное патологическое положение остальных пальцев может быть устранено посредством отсечения сухожилий разгибателей в месте их прикрепления и переноса точек фиксации на головки плюсневых костей. Эти сухожилия также могут быть перенесены на клиновидные кости.
Релиз по Штайндлеру и транспозиция сухожилий у детей в возрасте от 8 до 12 лет, как правило, не приводят к должному результату.
В случае ригидного (структурного) подошвенного сгибания первой плюсневой кости, кроме процедуры Джонса, может быть выполнена разгибательная остеотомия первого луча (рис. 11). Структурная варусная деформация пяточной кости устраняется с помощью остеотомии по Дуайеру (см. рис. 13.28), которая заключается в удалении клиновидного фрагмента пяточной кости с основанием клина кнаружи. В случаях тяжёлой каво-варусной деформации стоп у детей старше 12 лет, кроме коррекции положения первой плюсневой кости, выполняется трёхсуставной артродез (рис. 12).
Рисунок 11. Тыльная разгибательная остеотомия первой плюсневой кости
Рисунок 12. Трёхсуставной артродез при каво-варусной деформации стопы. (а) Закрытоугольная остеотомия на уровне сустава Шопара с основанием клина кнаружи, (b) Закрытоугольная остеотомия на уровне подтаранного сустава с основанием клина кнаружи. (c) Коррекция возможного эквинусного компонента заднего отдела стопы осуществляется посредством закрытоугольной остеотомии на уровне подтаранного сустава с клином, открытым кпереди. (г) После коррекции
В этом случае на уровне подтаранного сустава и сустава Шопара выполняются клиновидные остеотомии с основанием клина кнаружи.
