Причины растяжения связок голеностопного сустава у ребенка и тактика при нем
Растяжение связок голеностопного сустава:
• Жалобы: ребёнок жалуется на боль по наружной стороне голеностопного сустава после подворачивания стопы. Такое состояние чаще характерно для детей в период полового созревания, которые нередко подворачивают стопу кнутри. В анамнезе может быть указание на имевший место ранее разрыв связок, либо такие сведения отсутствуют.
• Обследование: часто, на фоне врождённой эластичности связок, определяется гипермобильность суставов. Тест переднего выдвижного ящика для голеностопных суставов может быть положительным с обеих сторон (рис. 1).
Рисунок 1. Тест переднего выдвижного ящика выполняется в положении 30° подошвенного сгибания стопы. Задняя таранно-малоберцовая связка и пяточно-малоберцовая связки при этом расслабляются, а сухожилия малоберцовых мышц не препятствуют переднему смещению. Врач одной рукой давит голень, а другой - смещает пятку кпереди. Тест считается положительным, если переднее смещение составляет более 3 мм
1. Рецидивирующее инверсионное повреждение голеностопного сустава на фоне гипермобильности. Регулярное подворачивание стопы обусловлено гипермобильностью голеностопного сустава. Признаки симметричны справа и слева. По мере взросления ребёнка и уменьшения гипермобильности сустава склонность к подворачиванию стопы пропадает.
2. Рецидивирующее посттравматическое инверсионное повреждение голеностопного сустава. Разрыв связок голеностопного сустава случается, как правило, только у детей в возрасте 12 лет и старше. Латеральный связочный комплекс голеностопного сустава включает в себя 3 компонента: переднюю таранно-малоберцовую связку, пяточно-малоберцовую связку и заднюю таранно-малоберцовую связку.
Первые две связки наиболее восприимчивы к разрыву при инверсионном механизме повреждения голеностопного сустава. В 50% случаев после заживления разрыва латерального связочного комплекса голеностопного сустава регулярно повторяются эпизоды подворачивания стопы. Тест переднего выдвижного ящика будет положительным лишь в 1-2% случаев недостаточности латерального связочного комплекса голеностопного сустава.
3. Шаровидный (ball-and-socket) голеностопный сустав. В переднезадней проекции голеностопный сустав имеет округлые очертания и выглядит скорее шаровидным, нежели блоковидным, что обусловливает его большую латеральную мобильность (рис. 2). К другим сопутствующим аномалиям могут относиться тарзальная коалиция (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), серповидная стопа (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и гипоплазия или аплазия малоберцовой кости (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 2. Рентгенография голеностопного сустава, переднезадняя (a) и боковая (b) проекции: шаровидный голеностопный сустав с таранно-пяточной коалицией
• Дополнительное обследование: рентгенография обоих голеностопных суставов в переднезадней и боковой проекциях, а также позиционное рентгенографическое исследование с нагрузкой (рис. 3).
Рисунок 3. Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой, переднезадняя проекция. Врач одной рукой удерживает голень, а другой - поворачивает стопу внутрь. Такой манёвр может быть выполнен как на стороне повреждения, так и на противоположной ноге. С обеих сторон определяется величина угла, образованного большеберцовой и таранной костями (наклон таранной кости). Разница между сторонами менее 5° соответствует физиологическому состоянию. При разнице от 5 до 10° можно предположить наличие недостаточности латерального связочного комплекса голеностопного сустава. Разница 10° и более убедительно указывает на несостоятельность латерального связочного комплекса голеностопного сустава
• Первичная медицинская помощь: рекомендуется ношение высокой обуви, жёстко фиксирующей пятку.
• Когда направлять: при отсутствии эффекта от ношения вышеуказанного типа обуви.
• Специализированное лечение:
1. Рецидивирующее инверсионное повреждение голеностопного сустава на фоне гипермобильности. Ношение голеностопного ортеза в течение 4 месяцев, как правило, оказывает желаемый эффект (рис. 4). По истечении 4 месяцев и до полного исчезновения жалоб, голеностопный ортез надевают только на время занятий спортом.
Рисунок 4. Ортез для голеностопного сустава (брейс), тип Swede-0
2. Рецидивирующее посттравматическое инверсионное повреждение голеностопного сустава. В первую очередь может быть назначено ношение голеностопного ортеза. Если по завершении роста ребёнок всё ещё испытывает проблемы с подворачиванием стопы по причине несостоятельности латерального связочного комплекса голеностопного сустава, то могут быть выполнены хирургическая проксимальная реинсерция ослабленных связок (рис. 5) либо реконструктивное вмешательство.
Рисунок 5. Проксимальная реинсерция передней таранно-малоберцовой и пяточномалоберцовой связок по Альгрену и Ларсону (Ahlgren and Larsson). (а) Рассечение надкостницы. (b) Проксимальный перенос обеих связок с надкостничным лоскутом. При ушивании в малоберцовой кости просверливаются отверстия
Для реконструкции латерального связочного комплекса голеностопного сустава по Эвансу (Evans) (рис. 6, а) или Уотсону—Джонсу (Watson—Jones) (рис. 6, b) в классическом варианте или модификации, может быть использовано сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Реконструкция связок голеностопного сустава может быть осуществлена с использованием сухожилия подошвенной мышцы или длинного разгибателя второго пальца (рис. 6, c). Кроме того, могут применяться и другие хирургические методики.
Рисунок 6. (а) Реконструкция латерального связочного комплекса голеностопного сустава по Эвансу. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы пересекается на уровне сухожильно-мышечного перехода. Проксимальная часть подшивается к сухожилию длинной малоберцовой мышцы. Дистальная часть сухожилия протягивается через просверленный в дистальной части малоберцовой кости канал и подшивается к себе.. (b) Реконструкция латерального связочного комплекса голеностопного сустава по Уотсону-Джонсу. Реконструкция заключается в проведении сухожилия короткой малоберцовой мышцы через два рассверленных канала в малоберцовой кости и один - в таранной кости и фиксации в натяжении к самому себе. Проксимальный конец сухожилия короткой малоберцовой мышцы подшивается к сухожилию длинной малоберцовой мышцы. (c) Реконструкция латерального связочного комплекса голеностопного сустава по Сефтону (Sefton). В этом случае реконструкция осуществляется посредством использования сухожилия подошвенной мышцы либо сухожилия длинного разгибателя второго пальца. Сухожилие проводится через два рассверленных канала в дистальном отделе малоберцовой кости и два - в таранной кости и подшивается в натяжении к себе самому.
3. Шаровидный голеностопный сустав. При наличии жалоб может быть предписано ношение голеностопного ортеза. При исключительной нестабильности голеностопного сустава может рассматриваться вопрос выполнения артродеза голеностопного сустава.
Видео анатомия голеностопного сустава и соединения костей голени
