Причины уплощение продольного медиального свода стопы ребенка и тактика при ней
Уплощение продольного медиального свода стопы:
• Жалобы: родители жалуются на то, что стопы их ребёнка вывернуты внутрь.
• Обследование: имеется уплощение продольного латерального свода стопы и небольшое вальгусное отклонение пяточной кости (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Плоскостопие. Продольный медиальный свод левой стопы уплощён, (b) Вальгусное положение пяточной кости. (c) Тот же пациент. При мобильном плоскостопии в положении сидя, когда стопы свободно свисают, происходит спонтанная коррекция. Продольный медиальный свод стопы приобретает вогнутость контура. (d) Тот же пациент. При мобильном плоскостопии вогнутость медиального свода стопы восстанавливается при подъёме на носки (подошвенное сгибание)
• Пояснение: плоскостопие представляет собой уплощение продольного медиального свода стопы.
1. Мобильная плано-вальгусная деформация стопы. Мобильное плоскостопие обусловлено обычно слабостью суставных связок. При осевой нагрузке может происходить подвывих в таранно-ладьевидном и/или ладьевидно-клиновидном суставе. Происходит пронация пяточной кости относительно таранной и/или подошвенный подвывих медиальной клиновидной кости. В результате пяточная кость приобретает вальгусное положение, а свод стопы уплощается.
В положении лёжа или сидя на коленях у родителей или няни, когда стопа свисает (находится в положении подошвенного сгибания), продольный медиальный свод стопы приобретает нормальный контур. То же самое происходит, когда ребёнок поднимается на носки (см. рис. 1). У некоторых детей вогнутость медиального свода стопы можно продемонстрировать в положении стоя, пассивно переразогнув большой палец: так называемый тест Хюбшера (Hiibscher) (рис. 2). При наличии подвывиха в ладьевидно-клиновидном суставе тест Хюбшера будет положительным. Во многих подобных случаях подвывих имеется как на уровне ладьевидно-клиновидного сустава, так и таранно-ладьевидного.
Рисунок 2. Тест Хюбшера
Коррекция свода стопы обусловлена натяжением мышцы длинного сгибателя большого пальца. Однако пассивное разгибание большого пальца при несбалансированном таранно-ладьевидном суставе не будет способствовать появлению медиального свода стопы. Усилия мышцы длинного сгибателя большого пальца недостаточно для устранения подвывиха в таранноладьевидном суставе.
Дети с плоскостопием редко предъявляют жалобы.
Родители часто думают, что для устранения деформации необходимо предпринять какие-либо действия. Необоснованного лечения, однако, следует избегать.
Плоскостопие имеется у большинства детей в возрасте до 2 лет. Мобильное плоскостопие присутствует у 30-40% детей в возрасте от 2 до 5 лет и спонтанно корригируется к 7 годам более чем в 95% случаев и присутствует лишь у 3-4% взрослых.
2. Скрытая эквинусная деформация. В ряде случаев причиной плоскостопия служит укорочение ахиллова сухожилия, сочетающееся с гипермобильностью. При постановке пятки на поверхность земли происходит подвывих на уровне таранно-ладьевидного и/или ладьевидно-клиновидного суставов (рис. 3). Кроме того, происходит пронация стопы, что со временем приводит к формированию вальгусной деформации большого пальца. Для корректной оценки степени выраженности эквинусного компонента стопу перед тыльным сгибанием необходимо перевести в положение супинации.
Рисунок 3. Скрытое эквинусное положение пяточной кости
3. Тарзальная коалиция. Этот тип плоскостопия также характеризуется уплощением продольного медиального свода стопы и вальгусным положением пяточной кости.
Самокоррекции продольного медиального свода в положении сидя, лёжа или стоя на носках, в отличие от мобильного плоскостопия, не происходит. Продольный медиальный свод стопы остаётся уплощённым (рис. 4). Инверсия и эверсия стопы невозможны. Аномалия обусловлена полным или частичным сращением двух или более костей. Чаще всего костная перемычка имеется между пяточной и ладьевидной костями на уровне тарзального синуса (50%), между таранной и пяточной костями с медиальной стороны (40%), а остальные 10% приходятся на сращение таранной и ладьевидной, таранной и кубовидной, ладьевидной и клиновидной и кубовидной и ладьевидной костей. Костное сращение не обязательно будет полным.
Рисунок 4. (а) Уплощение сводов стопы. (b) Вальгусное положение пяточной кости. (c) Контур продольного медиального свода левой стопы восстанавливается в положении стоя на носках: мобильное плоскостопие. (d) В положении стоя на носках продольный медиальный свод стопы остаётся уплощённым: тарзальная коалиция
В зоне, где костная перемычка подходит к костям, возможно наличие фиброзных и хрящевых участков. Такое состояние может служить причиной возникновения боли на уровне тарзального синуса между пяточной и ладьевидной костями, которая возникает после оссификации патологического костного мостика. Перемычка между пяточной и ладьевидной костями окостеневает в 8—12 лет, между таранной и пяточной костями в 12—16 лет. Частота встречаемости тарзальных коалиций, по данным различных исследований, колеблется от 0,03% до 2%. У родственников первой степени родства аномалия встречается в 39%. В 40-70% случаев деформация носит двухсторонний характер. Иногда на одной стопе может присутствовать более одной коалиции.
В ряде случаев аномалия сопровождается шаровидным голеностопным суставом (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
• Дополнительное обследование: при мобильном плоскостопии не требуется. Хирургическая коррекция необходима только в исключительных случаях. В этом случае по стандартной рентгенограмме стопы, выполненной в боковой проекции, измеряется предплюсне-плюсневый угол Меари (Мёагу) (рис. 5). В норме этот угол составляет 0°, а при плоскостопии обращен вершиной в подошвенную сторону.
Рисунок 5. (а) В норме угол между продольными осями таранной и первой плюсневой костей должен составлять 0° (предплюсне-плюсневый угол Меари). При плоскостопии угол Меари будет обращен вершиной в подошвенную сторону. (b) Плоскостопие с недостаточностью таранно-ладьевидного сустава. (c) Плоскостопие с недостаточностью ладьевидно-клиновидного сустава
Кроме рентгенографии в переднезадней и боковой проекциях, в случае тарзальной коалиции необходимо также выполнить исследование в косой (три четверти) проекции. Косая проекция позволяет лучше визуализировать возможную костную перемычку между таранной и ладьевидной костями (рис. 6). Для визуализации костной перемычки между таранной и пяточной костями необходимо выполнить КТ или МРТ (рис. 7). При сохраняющихся сомнениях может выполняться исследование с технецием. Повышенная активность на уровне коалиции указывает на зону патологических изменений.
Рисунок 6. Рентгенография стопы, косая проекция. (а) Соединение между пяточной и ладьевидной костями отсутствует (звездочкой отмечен тарзальный синус). (b) Тарзальная коалиция (костное сращение) между пяточной и ладьевидной костями (стрелка)
Рисунок 7. КТ стоп: тарзальная коалиция в медиальном отделе правой стопы между пяточной и таранной костями (стрелка)
• Первичная медицинская помощь: детям с мобильным плоскостопием и отсутствием жалоб лечение не требуется. Ортопедические стельки, специальная обувь и упражнения не оказывают влияния на формирование стопы при мобильном плоскостопии. Исследование мышц стопы и голени показало, что они не влияют на положение стопы у обычных людей в положении стоя. Более того, при мобильном плоскостопии медиальный свод стопы имеет нормальный контур большую часть времени в течение дня, когда ребёнок лежит, сидит без нагрузки на стопы, стоит на носочках и переразгибает большой палец во время ходьбы. Часто шутят, что стопы ребёнка становятся плоскими только в кабинете у врача. Родители могут сетовать на изнашиваемость обуви с внутренней стороны.
Это обусловлено переносом осевой нагрузки на медиальный отдел при тяжёлом плоскостопии. В таком случае рекомендуется покупать ребёнку обувь с жестким задником (рис. 8), что позволит нейтрализовать вальгусное положение пяточной кости и перераспределить осевую нагрузку. Иногда ребёнок может предъявлять жалобы и при мобильном плоскостопии. Они включают в себя боль в медиальном отделе стопы, повышенную утомляемость и судороги в мышцах голени. В таких случаях следует подумать об использовании ортопедических стелек. Родители ребёнка должны понимать, что стельки не оказывают никакого влияния на окончательное формирование стопы, но лишь способствуют уменьшению патологических проявлений.
Рисунок 8. Вальгусное положение пяточной кости можно устранить посредством обуви с жёстким задником
У одного из четырех детей с тарзальной коалицией жалобы будут отсутствовать. В таком случае лечение не требуется. На начальном этапе лечение при симптоматической тарзальной коалиции осуществляется с помощью ортопедических стелек. В одном случае из четырех подобная тактика позволяет устранить болевой синдром.
• Когда направлять: в случае скрытого эквинусного положения пяточной кости и тарзальной коалиции, если ребёнок, несмотря на проводимую коррекцию с помощью ортопедических стелек, продолжает предъявлять жалобы.
• Специализированное лечение:
1. Мобильная плано-вальгусная деформация стопы. Хирургическое лечение почти никогда не требуется и может рассматриваться только в очень тяжёлых случаях. Существует множество хирургических методик, таких как артродез таранно-ладьевидного сустава либо ладьевидно-клиновидного сочленения, а также внесуставной артродез подтаранного сустава. Сегодня наибольшее распространение получила методика удлинения латеральной колонны пяточного бугра (см. рис. ниже) и медиализирующая остеотомия пяточной кости (см. рис. ниже). После таких вмешательств на 12 недель накладывается короткая гипсовая повязка, а затем в течение последних 4 недель используется короткая жёсткая повязка с возможностью ходьбы. Альтернативным методом лечения является введение импланта в тарзальный синус (Kalix II).
Удлинение латеральной колонны пяточной кости. (а) Остеотомия пяточной кости выполняется на 1-1,5 см кзади от пяточно-кубовидного сустава. Остеотомия выполняется между передним и средним отделом пяточной кости. Затем зона остеотомии раскрывается, в неё помещается свободный костный кортикальный блок и производится фиксация стержнем Штейнмана (Steinmann). (b) Вид сверху. (c) Вид сбоку. По необходимости может быть укреплена капсула таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного сустава с медиальной стороны
(а, b) Планирование медиализирующей остеотомии пяточного бугра (пунктирная линия). (c) Медиализация заднего отдела пяточной кости
После хирургического вмешательства в течение 4 недель осуществляется иммобилизация короткой гипсовой повязкой. Имплант необходимо удалить в конце периода роста (рис. 9). Отдалённые результаты такого подхода ещё не известны.
Рисунок 9. (а) Имплант типа Kalix II, использующийся при плоскостопии. (b) Имплант введён в тарзальный синус. Внешний вид стопы до операции (c) и после операции (d)
2. Скрытая эквинусная деформация. Такая аномалия требует лечения. Обычно лечение проводится с помощью мануальной коррекции и этапного гипсования с последующим, в течение 1 года, ношением ортеза с фиксацией голеностопного сустава и стопы. В ряде случаев требуется удлинение ахиллова сухожилия.
3. Тарзальная коалиция. Детям, которые продолжают испытывать неприятные ощущения на фоне использования ортопедических стелек, может быть назначена иммобилизация конечности короткой гипсовой повязкой на срок до 4 недель. Жалобы у некоторых таких детей исчезают. В случае рецидива патологических проявлений после гипсовой иммобилизации требуется хирургическое вмешательство. Костная перемычка удаляется и во избежание рецидива в зону коалиции укладывается жировая ткань либо, в случае пяточно-ладьевидной коалиции, в качестве интерпонента может быть использовано мышечное брюшко короткого разгибателя большого пальца. После устранения коалиции жалобы сохраняются у 10% пациентов.
Если вторичные дегенеративные изменения уже наступили, что наиболее характерно для взрослых, то в случае пяточно-ладьевидной коалиции выполняется трёхсуставной артродез, а при таранно-пяточной коалиции предпочтение отдаётся подтаранному артродезу. Удаление костной перемычки, занимающей более 50% общей суставной поверхности подтаранного сустава при таранно-пяточной коалиции, нецелесообразно, поскольку патологические симптомы сохранятся. В таком случае показано выполнение подтаранного артродеза.
