Причины боли в голеностопном суставе у ребенка и тактика при ней
а) Боль в переднем отделе голеностопного сустава:
• Жалобы: ребёнок указывает на боль в переднем отделе голеностопного сустава при отсутствии достоверного подтверждения травмы. Чаще всего подобная ситуация характерна для детей в периоде полового созревания, активно занимающихся спортом.
• Обследование: пальпаторно определяется болезненность в передненаружном отделе голеностопного сустава, непосредственно медиальнее малоберцовой кости, или в передневнутреннем отделе, непосредственно латеральнее внутренней лодыжки, или в переднем отделе. Иногда определяется припухлость голеностопного сустава.
• Пояснение: рассекающий остеохондрит таранной кости. При рассекающем остеохондрите отшнуровывается небольшой участок хрящевой поверхности с подлежащей костью диаметром около 0,5 см. Со временем фрагмент может приобретать характер свободного тела. В 75% случаев патологический очаг имеет медиальное расположение, в 20% — латеральное и в 5 % случаев патологическая зона расположена центрально (рис. 1). Имевшая ранее место травма голеностопного сустава служит причиной рассекающего остеохондрита с латеральной стороны в 90 % случаев и с медиальной стороны — в 60 % случаев. Остеохондральные поражения голеностопного сустава в большинстве случаев связаны с имевшими место ранее травмами.
Рисунок 1. Локализация патологических очагов при рассекающем остеохондрите таранной кости
Процесс отшнуровывания остеохондрального фрагмента от основной части таранной кости проходит через несколько стадий.
Классификация рассекающего остеохондрита:
Стадия I. Смещения остеохондрального фрагмента нет
Стадия II. Остеохондральный фрагмент лежит свободно, но без смещения
Стадия III. Частичное смещение свободного остеохондрального фрагмента
Стадия IV. Полное смещение остеохондрального фрагмента (свободное тело)
• Дополнительное обследование: рентгенография голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекциях не всегда позволяет визуализировать патологические изменения. В ряде случаев диагностическое значение имеет рентгенография в косой проекции, однако КТ и МРТ всегда позволяют установить диагноз (рис. 2).
• Первичная медицинская помощь: на стадиях I и II следует ограничить занятия спортом с осевой нагрузкой. Рентгенографию голеностопного сустава необходимо повторить через 6 месяцев.
• Когда направлять: при неэффективности консервативного лечения либо в случае отсутствия рентгенографической динамики через 6 месяцев после исключения спортивных занятий с осевой нагрузкой.
• Специализированное лечение: рассекающий остеохондрит таранной кости. При сохраняющемся выраженном болевом синдроме в стадиях I и II без рентгенографических признаков ухудшения на 6 недель может быть назначена гипсовая повязка для голени с возможностью ходьбы. Хирургическая фиксация фрагмента рекомендована при стадии III и при стадии II с рентгенографическими признаками ухудшения. В стадию IV следует, по возможности, осуществлять репозицию и фиксацию фрагмента размером >15 мм. При более мелких очагах методом первого выбора является удаление фрагмента, кюретаж и костномозговая стимуляция (техника микропереломов). Специализированное лечение может заключаться в остеохондральной трансплантации, которая представляет собой перенос участка собственной субхондральной кости с хрящом из ненагружаемой части коленного сустава в зону дефекта. Современные исследования направлены на так называемое биологическое восстановление хряща с помощью культивированных или собственных хондроцитов, периостальной или перихондральной кости. Какой из методов является наилучшим, до настоящего времени неизвестно.
б) Боль в заднем отделе голеностопного сустава:
• Жалобы: дети испытывают боль в заднем отделе голеностопного сустава после нагрузок, связанных с хождением на носочках, например при занятиях балетом.
• Обследование: жалобы чаще всего появляются при максимальном подошвенном сгибании стопы.
• Диагноз: симптоматическая треугольная кость.
• Пояснение: симптоматическая треугольная кость появляется в результате того, что латеральный бугорок заднего отростка таранной кости со своим центром оссификации обособляется от основного массива кости либо отделяется от неё в результате травмы. Бугорок располагается латеральнее борозды, в которой расположено сухожилие мышцы длинного сгибателя большого пальца.
Медиальнее этого сухожилия располагается медиальный бугорок заднего отростка таранной кости. Центр оссификации латерального бугорка появляется между 8 и 11 годами жизни и, как правило, в течение года срастается с остальной частью таранной кости. Если этого не происходит, латеральный бугорок представляет собой обособленный треугольный костный фрагмент с закруглёнными краями, который можно увидеть по задней стороне таранной кости. Треугольная кость обычно не вызывает патологических проявлений. В 80 % симптоматических случаев имеется упоминание о травме. Дети чаще всего подворачивают стопу. Латеральный бугорок контактирует с задней поверхностью большеберцовой кости при максимальном подошвенном сгибании стопы. При форсированном подошвенном сгибании стопы может происходить перелом латерального бугорка. При рентгенографии в проекции латерального бугорка может визуализироваться неравномерная треугольная кость.
• Дополнительное обследование: рентгенография голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекциях (рис. 3).
• Специализированное лечение: гипсовая иммобилизация в течение 6 недель. При её неэффективности может быть выполнена инъекция кортикостероидов, однако по необходимости следует рассмотреть вопрос хирургического удаления треугольной кости. Если жалобы имели место в течение 2 лет и более, то вероятность улучшения, по сравнению с детьми, которые испытывают неудобства в течение более короткого периода, будет ниже.
в) Полное отсутствие движений в голеностопном суставе на фоне значительно выраженной болезненности:
• Жалобы: боль в голеностопном суставе высокой интенсивности и отсутствие движений в нём. (!)
• Обследование: резкая болезненность в области голеностопного сустава.
Пояснение, дополнительное обследование, принципы оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Видео анатомия голеностопного сустава (art. talocruralis)
