Причины врожденной деформации стопы у ребенка и тактика при ней
Врождённые деформации стопы:
• Жалобы: родители обращают внимание на то, что стопа их ребёнка выглядит ненормально.
• Обследование: стопа патологически изменена.
• Дифференциальная диагностика:
- Приведение первой плюсневой кости:
мобильная форма
ригидная форма
- Приведение переднего отдела стопы:
мобильная форма
ригидная форма
- Варусная деформация переднего отдела стопы (треть косолапости) - Варусная деформация стопы (две трети косолапости) - Эквино-варусная деформация стопы (косолапость):
постуральная косолапость
идиопатическая косолапость
тератогенная косолапость
нейрогенная косолапость
- Пяточно-вальгусная деформация
- Врождённое вертикальное стояние таранной кости:
изолированное вертикальное стояние таранной кости тератогенное вертикальное стояние таранной кости нейрогенное вертикальное стояние таранной кости
- Серповидная стопа (Z-образная стопа, скрученная стопа)
• Пояснение: большинство деформаций стоп встречается с частотой 1-2 случая на 1000 живых новорождённых, за исключением врождённого вертикального стояния таранной кости и серповидной стопы, которые представляют собой редкую аномалию и встречаются с частотой 1:10 000 и 1 : 50 000 живых новорождённых соответственно.
1. Приведение первой плюсневой кости. Четыре внешние плюсневые кости лежат параллельно, и их межкостные промежутки не изменены. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного приведения относительно остальной стопы. Первый межпальцевый промежуток значительно увеличен (рис. 1). В норме при рентгенографии в переднезадней проекции угол между первой и второй плюсневыми костями составляет 7°.
Рисунок 1. (а) Ригидное приведение первой плюсневой кости правой стопы. Первая плюсневая кость вместе с большим пальцем находится в положении приведения относительно остальной стопы. Обращает на себя внимание первый межпальцевый промежуток. (b) Рентгенография стоп, переднезадняя проекция. При приведении первой плюсневой кости межплюсневый угол, образованный первой и второй плюсневыми костями, превышает 10°. (c) Двустороннее мобильное приведение первых плюсневых костей. При осевой нагрузке большой палец смещается внутрь. При отсутствии осевой нагрузки большой палец принимает нормальное положение. Такое состояние часто называют «блуждающим пальцем»
Угол, превышающий 10°, считается патологическим. Деформация является врождённой, часто носит наследственный характер, выражена обычно с обеих сторон и чаще встречается у девочек. Различают мобильную и ригидную формы приведённой первой плюсневой кости.
Мобильная форма. Мобильное приведение первой плюсневой кости имеется только в положении стоя и не выражено без осевой нагрузки. Это состояние часто называется блуждающим пальцем и обусловлено избыточной активностью мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 1). Коррекция деформации происходит самопроизвольно.
Ригидная форма. В этом случае деформация сохраняется и без осевой нагрузки. При отсутствии лечения, в периоде полового созревания будет формироваться вальгусная деформация большого пальца.
2. Приведение переднего отдела стопы. Деформация характеризуется приведением переднего отдела стопы относительно среднего. Глубокая борозда на подошвенной поверхности стопы отсутствует (рис. 2). Приведение переднего отдела стопы легко поддается пассивной коррекции.
Рисунок 2. (а) Двухстороннее приведение передних отделов стоп. Передние отделы стоп находится в положении приведения. (b) Глубокие борозды на подошвенной поверхности стоп отсутствуют. Подошвенные поверхности стоп гладкие. Если передний отдел стопы удаётся перевести в положение отведения относительно заднего отдела (за пунктирную линию), то коррекция деформации наступит самопроизвольно
Мобильная форма. В 90% случаев передний отдел стопы можно перевести в положение отведения относительно заднего. В таком случае коррекция деформации наступит самопроизвольно. Ригидная форма. В остальных случаях передний отдел стопы можно перевести только в нейтральной положение, либо попытка коррекции вообще безуспешна. В таких случаях спонтанная коррекция не наступает.
3. Варусная деформация переднего отдела стопы. Этот тип деформации часто ошибочно называют ригидной формой приведения переднего отдела стопы. Разница заключается не только в том, что передний и средний отдел здесь находятся в положении приведения относительно заднего, но и в супинации стопы (рис. 3). На уровне перехода среднего отдела стопы в задний имеется глубокая борозда (см. рис. 3). Такая деформация самопроизвольно не устраняется. Ребёнок ходит на внешней стороне стопы.
Рисунок 3. (а) Варусная деформация переднего отдела стопы справа (треть косолапости). Передний и средний отдел стопы находятся в положении приведения и супинации. (b) Двухсторонняя варусная деформация передних отделов стоп (треть косолапости), вид с подошвенной стороны. На уровне перехода среднего отдела стопы в задний имеется глубокая борозда (стрелки) (сравните также с рис. 2, b)
4. Варусная деформация стопы. Деформация характеризуется приведением и супинацией переднего и среднего отделов стопы, а также варусным положением пяточной кости (рис. 4). Тыльное сгибание стопы не ограничено. При отсутствии лечения ребёнок полностью ступает на внешнюю сторону стопы.
Рисунок 4. Варусная стопа справа (две трети косолапости). Передний и средний отделы стопы в положении приведения и супинации, а задний отдел характеризуется варусным отклонением. Тыльное сгибание стопы не ограничено. (a) Вид спереди. (b) Вид сзади
5. Косолапость. Деформация характеризуется приведением и супинацией переднего и среднего отделов стопы, а также эквинусным и варусным отклонением заднего отдела (рис. 5). Если стопы новорождённого развёрнуты внутрь, то иногда сложно сказать, имеем ли мы дело с нормальными стопами, либо одна или обе стопы деформированы. Ребёнок, например, может удерживать стопу или стопы в преимущественно косолапом положении. Для прояснения ситуации можно пощекотать стопу по её наружному краю и нормальная стопа активно развернётся (рис. 6).
Рисунок 5. (а) Двухсторонняя идиопатическая косолапость, вид сверху. Передний и средний отделы стоп в положении приведения и супинации, а задний отдел характеризуется эквинусным и варусным отклонением. (b) Тот же пациент, вид с подошвенной стороны
Рисунок 6. Структурные изменения отсутствуют, если при щекотании по внешней стороне стопы она активно принимает нормальное положение. В противном случае деформация носит позиционный характер
При отсутствии лечения косолапости ребёнок постоянно будет ходить на внешней стороне стопы.
Стопа при нелеченой косолапости напоминает клюшку для гольфа (рис. 7).
Рисунок 7. При отсутствии лечения косолапости стопа напоминает клюшку для гольфа
Выделяют 4 типа косолапости:
- Постуралъая косолапость представляет собой мобильную деформацию, коррекция которой до нейтрального положения возможна сразу после рождения (рис. 8).
Рисунок 8. (а) Постуральная косолапость. (b) Это мобильная деформация, коррекция которой до нейтрального положения возможна сразу после рождения
- Идиопатическая косолапость. Причина её неизвестна. Данный тип характеризуется наибольшим распространением и различной степенью тяжести. Тяжесть косолапости может определяться в соответствии с системами оценки Димеглио (Dimeglio) и Пирани (Pirani).
- Тератогенная косолапость. Этот тип деформации ассоциируется с различными синдромами и обычно характеризуется ригидностью (рис. 9).
Рисунок 9. Тератогенная косолапость. Деформация обычно отличается бесформенностью стоп и выраженной ригидностью
- Нейрогенная косолапость. Деформация, в частности, ассоциируется с spina bifida и характеризуется ригидностью.
Идиопатическая косолапость встречается с частотой 1-2 случая на 1000 живых новорождённых. Соотношение мальчики : девочки составляет 3:1, и в 40% случаев деформация имеет двухсторонний характер. У родителей без косолапости, имеющих первого ребёнка с этой аномалией, вероятность рождения следующего ребёнка с косолапостью составляет 2,5-6,5%.
Вероятность рождения ребёнка с косолапостью у родителей, один из которых имеет такую же аномалию, составляет 10-25%. Вероятность рождения обоих детей с косолапостью у монозигнотных близнецов составляет 32,5%, у дизиготных — 3%.
5. Пяточно-вальгусная деформация. Передний отдел стопы занимает нейтральное положение. Задний отдел стопы находится в положении предельного тыльного сгибания с небольшим вальгусным компонентом (рис. 10). Коррекция деформации наступит самопроизвольно в течение 3 месяцев, если стопу удаётся пассивно перевести в состояние небольшого подошвенного сгибания. Если последнее невозможно, то самокоррекции не произойдёт. В этом случае деформация является компонентом генерализованной аномалии, такой как spina bifida.
Рисунок 10. Пяточно-вальгусная деформация. Задний отдел стопы находится в положении предельного тыльного сгибания с небольшим вальгусным компонентом
6. Вертикальное стояние таранной кости. Передний и средний отделы стопы фиксированы в положении отведения и тыльного сгибания, в то время как деформация заднего отдела стопы представлена эквинусным и вальгусным положением пяточной кости. Стопа имеет выпуклую подошвенную поверхность (рис. 11). Сразу после рождения подобную аномалию бывает сложно отличить от пяточно-вальгусной деформации. Необходимо внимательно оценивать подошвенные поверхности стоп, которые при пяточно-вальгусной деформации остаются плоскими, а при вертикальном стоянии таранной кости характеризуются выпуклостью.
Рисунок 11. (а) Вертикальное стояние таранной кости с обеих сторон у новорождённого. (b) Вертикальное стояние таранной кости с обеих сторон (без лечения) у ребёнка к моменту начала ходьбы. Передний и средний отделы стоп фиксированы в положении отведения и тыльного сгибания, в то время как деформация заднего отдела стоп представлена эквинусным и вальгусным положением пяточной кости. Подошвенные поверхности стоп выпуклые
Пяточная кость выстоит кзади, поэтому создаётся впечатление того, что голень соединяется со стопой в её середине. Деформация, обусловленная вертикальным стоянием таранной кости, всегда отличается более выраженной ригидностью по сравнению с пяточно-вальгусной деформацией и характеризуется тыльно-наружным подвывихом в таранно-ладьевидном суставе. Различают 3 типа деформации:
- Изолированное вертикальное стояние таранной кости. Деформация выражена с одной стороны и характеризуется наименьшей ригидностью.
- Тератогенное вертикальное стояние таранной кости. Деформация всегда сочетается с другими врождёнными аномалиями, такими как вывих бедра, пороки развития кисти и косолапость на противоположной стороне. Этот тип часто носит наследственный характер. Деформация отличается ригидностью и обычно выражена с двух сторон.
- Нейрогенное вертикальное стояние таранной кости. Этот тип ассоциируется с аномалиями позвоночного канала, такими как spina bifida, агенезия крестца и диастематомиелия. Степень ригидности может быть различной.
7. Серповидная стопа. Такую деформацию также называют Z-образной стопой или скрученной стопой. Серповидная стопа представляет собой сложную деформацию, характеризующуюся приведением переднего отдела стопы, отведением среднего отдела стопы и эквинусно-вальгусным положением заднего отдела стопы (рис. 12). В ряде случаев имеется тарзальная коалиция (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 12. Серповидная стопа
• Дополнительное обследование: при приведении первой плюсневой кости, приведении переднего отдела стопы, варусной деформации переднего отдела стопы, варусной стопе и пяточно-вальгусной деформации дополнительное обследование не требуется. При наличии других деформаций стоп целесообразно выполнять рентгенографию в 2 проекциях. В норме рентгенографический угол между таранной и пяточной костями (таранно-пяточный угол) должен составлять от 20 до 40° как в переднезадней, так и боковой проекциях. При косолапости этот угол значительно меньше, а продольные оси таранной и пяточной костей часто лежат почти параллельно друг другу (рис. 13).
Рисунок 13. Рентгенография стоп, боковая проекция. (а) Здоровая стопа с нормальным таранно-пяточным углом. (b) Косолапость. Продольные оси таранной и пяточной костей на правой стороне почти параллельны
Таранно-пяточный угол при вертикальном стоянии таранной кости гораздо больше, а продольные оси таранной и пяточной костей в той или иной степени перпендикулярны друг другу, что обусловливает название аномалии (рис. 14).
Рисунок 14. Рентгенография стопы, боковая проекция: вертикальное стояние таранной кости. Продольная ось таранной кости более или менее перпендикулярна оси пяточной кости, что обусловливает название аномалии
При серповидной стопе продольные оси переднего, среднего и заднего отделов в переднезадней проекции формируют фигуру в виде буквы Z (рис. 15), поэтому такая деформация также получила название Z-образной стопы.
Рисунок 15. Рентгенография стопы, переднезадняя проекция: серповидная стопа. Продольные оси переднего, среднего и заднего отдела в переднезадней проекции формируют фигуру в виде буквы Z
Следует выполнять ультрасонографическое исследование или рентгенографию таза в переднезадней проекции, поскольку подобным деформациям часто сопутствует дисплазия тазобедренных суставов, за исключением случаев приведённой первой плюсневой кости.
• Первичная медицинская помощь: динамическое наблюдение осуществляется в случаях мобильного приведения первой плюсневой кости или приведения переднего отдела стопы, при которых передний отдел стопы удаётся пассивно перевести в положение отведения относительно заднего и в случаях постуральной косолапости. Такие деформации претерпевают спонтанную коррекцию к 4 годам. Пяточно-вальгусная деформация исчезает самостоятельно в течение 3-6 месяцев жизни.
• Когда направлять: все другие деформации являются показанием для направления к специалисту.
• Специализированное лечение:
1. Приведение первой плюсневой кости. Лечение ригидного приведения осуществляется посредством мануальной коррекции и гипсовой иммобилизации. При достижении нормального положения лечение продолжают с помощью ортеза с фиксацией голеностопного сустава и стопы, который надевается на время ночного сна ещё в течение 1-го года (рис. 16).
Рисунок 16. Ортез для фиксации голеностопного сустава и стопы
2. Приведение переднего одела стопы. При ригидной деформации, если передний отдел стопы удаётся перевести в нейтральное положение, на время ночного сна назначается ношение ортеза с фиксацией голеностопного сустава и стопы в течение 1-2 лет (стопа в положении коррекции). При невозможности перевести стопу в нейтральное положение деформация устраняется посредством этапных гипсовых повязок. После достижения коррекции, на время ночного сна, в течение 1-2 лет назначают ношение ортеза с фиксацией голеностопного сустава и стопы (рис. 17).
Рисунок 17. Мануальная коррекция приведения переднего отдела стопы. (а) Встречное давление оказывается на кубовидную кость большим пальцем одной руки и на головку первой плюсневой кости - другой рукой. (b) Форма стопы после коррекции
При необходимости хирургического вмешательства осуществляется релиз мышцы, отводящей большой палец стопы, и капсулотомия первого предплюсне-плюсневого сустава.
При неэффективности описанных выше методов лечения, у детей до 5 лет может рассматриваться вопрос выполнения релиза капсулы предплюсно-плюсневых и межплюсневых суставов (операция Хеймана-Хердона [Heyman— Herhdon]) (рис. 18). Подобная тактика повышает риск тыльного подвывиха в суставе Лисфранка (Lisfranc). У детей старше 5 лет с сохраняющимся ригидным приведением переднего отдела стоп может быть выполнена серповидная остеотомия на уровне оснований плюсневых костей (рис. 19).
Рисунок 18. Операция Хеймана-Хердона при приведении переднего отдела стопы. (a) Релиз капсулы предплюсне-плюсневых и межплюсневых суставов (обозначено красным). (b) Положение коррекции
Рисунок 19. (а) Серповидная остеотомия (красные пунктирные линии) на уровне основания плюсневых костей при ригидной форме приведения переднего отдела стопы. (b) Положение коррекции
3. Варусная деформация переднего отдела стопы и варусная деформация стопы. Лечение в той или иной степени аналогично таковому при косолапости. Однако при варусной деформации переднего отдела стопы не требуется хирургическая коррекция эквинусного и варусного компонентов деформации заднего отдела стопы. Это справедливо и в отношении эквинусного компонента при варусной деформации стопы. Хирургическое лечение, как правило, не требуется, а коррекция достигается посредством этапных коротких гипсовых повязок.
4. Косолапость. В первую очередь проводят консервативное лечение косолапости. Первичное лечение косолапости — консервативное и заключается в мануальной коррекции и наложении высоких этапных гипсовых повязок. Существует два метода лечения косолапости.
5. Метод Кайта (Kite). При лечении по методу Кайта центр вращения среднего отдела стопы расположен на уровне пяточно-кубовидного сустава. В первую очередь, с помощью этапных высоких гипсовых повязок, устраняются приведение и супинация переднего отдела стопы, а затем осуществляется коррекция варусного и эквинусного компонентов деформации заднего отдела стопы. При устранении эквинусного компонента необходимо помнить, что коррекция осуществляется на уровне не среднего отдела стопы, а заднего. В противном случае подошвенная поверхность стопы приобретёт выпуклый контур и сформируется стопа-качалка (рис. 20).
Эффективность методики составляет от 15 до 50%. В возрасте от 4 до 12 месяцев производится оценка эффективности консервативного лечения. При отсутствии положительного результата выполняется так называемый заднемедиальный релиз.
Вмешательство включает 5 стадий устранения компонентов деформации (рис. 21):
1) Эквинусное положение заднего отдела стопы.
2) Внутренняя ротация переднего отдела стопы.
3) Варусное положение заднего отдела стопы.
4) Положение приведения на уровне сустава Шопара (Chopart).
5) Положение приведения на уровне предплюсно-плюсневого сустава (сустав Лисфранка).
Рисунок 21. (а) При заднемедиальном релизе удлиняются ахиллово сухожилие и сухожилие задней большеберцовой мышцы. (b) Описание операции см. в тексте
Во время выполнения заднемедиального релиза необходимо локализовать и отвести в сторону задние большеберцовые сосуды и нерв. После этого удлиняются либо рассекаются следующие структуры:
1) Коррекция эквинусного компонента заднего отдела стопы осуществляется посредством Z-образного удлинения ахиллова сухожилия и рассечения заднего отдела капсулы голеностопного и подтаранного суставов. Этот этап также называют задним релизом.
2) Коррекция внутренней ротации пяточной кости осуществляется посредством рассечения пяточно-малоберцовой связки и задней таранно-малоберцовой связки.
3) Коррекция варусного положения заднего отдела стопы осуществляется посредством рассечения поверхностной дельтовидной связки на медиальной стороне подтаранного сустава.
4) Затем посредством удлинения сухожилия задней большеберцовой мышцы, рассечения капсулы таранно-ладьевидного сустава по внутренней и подошвенной сторонам и, по необходимости, капсулы пяточно-кубовидного сустава по подошвенной стороне устраняется приведение и супинация на уровне сустава Шопара.
5) В последнюю очередь посредством удлинения сухожилия мышцы, приводящей большой палец стопы, и релиза первого предплюсне-плюсневого сустава с внутренней стороны может быть устранено приведение переднего отдела стопы.
По завершении каждого из этапов следует оценить необходимость выполнения следующего. После заднего релиза осуществляется иммобилизация конечности высокой гипсовой повязкой в течение 6 недель, а после заднемедиального — в течение 12 недель. Затем назначается круглосуточное ношение ортезов с фиксацией голеностопного сустава и стопы, пока ребёнок не начнёт ходить, после чего ортезы сохраняют только на время ночного сна. В зависимости от склонности к рецидиву ортезное сопровождение, по необходимости, осуществляется в течение 2-5 лет. Врач может отменить ношение ортезов, если у ребёнка имеются активное тыльное сгибание и эверсия стопы и отсутствует приведение её переднего отдела. (!)
Риском вмешательства, обусловленным чрезмерностью релиза, является гиперкоррекция, в результате которой может развиваться трудно поддающееся лечению плоскостопие, требующее выполнения трёхсуставного артродеза (рис. 22). Другим осложнением является положение тыльного сгибания первой плюсневой кости на фоне повышенной активности передней большеберцовой мышцы относительно длинной малоберцовой мышцы с подошвенным сгибанием в первом плюсне-фаланговом суставе, сопровождающимся в результате переразгибанием в межфаланговом суставе. Таким образом, формируется hallux flexus. Внешне это выглядит так, как будто в области головки первой плюсневой кости, по её тыльной поверхности, имеется припухлость (рис. 23). Ношение обуви в таком случае вызывает болезненность.
Рисунок 22. (а) Гиперкоррекция в результате заднемедиального релиза может привести к формированию плоскостопия, трудно поддающегося лечению, (b) при необходимости может быть выполнен трёхсуставной артродез с удлинением внутреннего края стопы и перевода подтаранного сустава в нейтральное положение
Рисунок 23. (a) Hallux flexus (согнутый большой палец) как результат доминирующего действия передней большеберцовой мышцы относительно длинной малоберцовой. В результате дистальная часть первой плюсневой кости подтягивается к тылу с компенсаторным подошвенным сгибанием в первом плюсне-фаланговом суставе и переразгибанием в межфаланговом суставе. Внешне это выглядит так, как будто в области головки первой плюсневой кости имеется припухлость (стрелка). (b) Рентгенография стопы в боковой проекции: hallux flexus. (c) Принцип хирургической коррекции при hallux flexus (схема). Лечение подразумевает выполнение сгибательной остеотомии проксимального отдела первой плюсневой кости, рассечение капсулы плюсне-фалангового сустава по подошвенной стороне, удлинение сухожилия мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы и расщепление или транспозицию сухожилия мышцы короткого сгибателя большого пальца на тыл стопы. Доминантное сухожилие передней большеберцовой мышцы удлиняется или переносится на второй луч
6. Метод Понсети (Ponseti). При лечении по методу Кайта центр вращения среднего отдела стопы расположен на уровне пяточно-кубовидного сустава. При коррекции по методу Понсети стопа разворачивается вокруг таранной кости. На первом этапе первый луч переводится в положение тыльного сгибания, что позволяет растянуть подошвенный апоневроз и обеспечивает большую подвижность таранно-ладьевидному суставу для последующей коррекции.
Затем одной рукой выполняется отведение стопы в положении супинации, в то время как большим пальцем другой руки осуществляется стабилизация таранной кости. Таким образом происходит коррекция супинации и приведения переднего отдела стопы и устраняется варусный компонент деформации заднего. После устранения этих элементов осуществляется попытка коррекции эквинусного компонента деформации заднего отдела стопы (рис. 24). В 90% случаев в возрасте 6 недель требуется выполнение подкожной тенотомии ахиллова сухожилия (рис. 25). После этапного гипсования высокими повязками и возможной ахиллотомии назначается круглосуточное ношение брейсов на планке Денниса Брауна (Dennis Brown) или аналогичной ей до начала ходьбы, после чего ортезы оставляют на время ночного сна до 3-4 лет (рис. 26).
Рисунок 24. Техника коррекции косолапости по Понсети. (а) В первую очередь необходимо устранить кавусный компонент путем тыльного сгибания первой плюсневой кости. (b, c) Затем одной рукой хирург выполняет отведение стопы в положении супинации, в то время как большим пальцем другой руки осуществляет стабилизацию таранной кости. Стопа разворачивается вокруг таранной кости, что обеспечивает коррекцию приведения/супинации среднего и переднего отделов и варусного компонента в заднем отделе стопы. (d) Коррекция эквинусного компонента деформации заднего отдела стопы осуществляется в последнюю очередь
В 30% случаев сохраняется приводяще-супинационный компонент деформации.
В таких случаях с целью коррекции в возрасте между 3 и 4 годами осуществляется латеральный перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы (рис. 27). При лечении идиопатической косолапости большинство хирургов отдают предпочтение методу Понсети.
Рисунок 27. (a-c) При сохраняющемся приводяще-супинационном компоненте деформации осуществляется латеральный перенос точки прикрепления передней большеберцовой мышцы. (d) Стрелка указывает на перемещённое сухожилие передней большеберцовой мышцы
Деформация при тератогенной и нейрогенной косолапости устраняется обычно хирургическим путём.
Коррекция может быть достигнута посредством повторяющегося удлинения ахиллова сухожилия и капсулотомий заднего отдела голеностопного и подтаранного суставов при сохраняющемся эквинусном компоненте в более старшем возрасте. Варусный элемент деформации заднего отдела стопы может быть устранён в возрасте от 3 до 10 лет посредством выполнения закрытоугольной остеотомии пяточной кости по Дуайеру (Dwyer) (рис. 28). Коррекция удлинённого латерального края стопы, придающего стопе форму фасоли, может быть осуществлена в возрасте от 4 до 8 лет посредством укорачивающей операции Эванса (Evans) (рис. 29). Если медиальный релиз не выполнялся, то вышеописанную процедуру необходимо сочетать с операцией Эванса. Возможное остаточное приведение переднего отдела стопы может быть устранено в возрасте 5 лет посредством остеотомий на уровне основания плюсневых костей (см. рис. 19).
Рисунок 28. Латеральная закрытоугольная остеотомия пяточной кости по Дуайеру при сохраняющемся варусном компоненте деформации заднего отдела стопы. (а) Планирование процедуры удаления клиновидного фрагмента (пунктирная линия). (b) Фиксация области клиновидной остеотомии с помощью скобы
Рисунок 29. Укорочение латерального края стопы по Эвансу включает в себя клиновидную остеотомию с основанием клина на внешнюю сторону. (а) На уровне переднего отдела пяточной кости; (b) на уровне переднего отдела пяточной кости, включая удаление хрящевой поверхности кубовидной кости; (c) на уровне пяточно-кубовидного сустава; (d) на уровне кубовидной кости
Если в более старшем возрасте сохраняются все компоненты косолапости, то после 12 лет может быть выполнен корригирующий трёхсуставной артродез на уровне подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.
7. Вертикальное стояние таранной кости. Для лечения этой деформации также предложено два способа.
Первый способ заключается в мануальной коррекции и этапном гипсовании высокими повязками. Сначала осуществляется попытка коррекции переднего отдела стопы путем фиксации таранной и пяточной костей одной рукой и переводе переднего отдела в положение приведения и подошвенного сгибания другой рукой. Затем осуществляется коррекция эквинусного компонента деформации заднего отдела стопы. Устранить вертикальное стояние таранной кости посредством мануальной коррекции и этапного гипсования удаётся исключительно редко.
В большинстве случаев необходимо хирургическое вмешательство. Его предпочтительнее не выполнять в течение первого года жизни, поскольку сухожилия разгибателей пальцев в этом возрасте настолько тонкие, что их Z-образное удлинение практически невозможно. Операция на мягких тканях может быть выполнена в возрасте от 1 до 3 лет. Сначала необходимо отсечь мышцу короткий разгибатель пальцев в месте её начала. После этого из разреза в проекции тарзального синуса выполняется тыльная капсулотомия пяточнокубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Сухожилие передней большеберцовой мышцы отсекается из медиального доступа. После этого осуществляется репозиция в суставе Шопара и фиксация спицей Киршнера (Kirschner) через таранно-ладьевидный сустав.
Сухожилие передней большеберцовой мышцы переносится на таранную кость. По необходимости межкостная таранно-пяточная связка может быть рассечена для обеспечения мобильности подтаранному суставу. Кроме того, удлиняется ахиллово сухожилие и выполняется капсулотомия в заднем отделе голеностопного и подтаранного суставов. При чрезмерном натяжении короткой и длинной малоберцовых мышц, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев их сухожилия Z-образно удлиняются. В послеоперационном периоде на 12 недель накладывается высокая гипсовая повязка с последующей заменой её на ортез с фиксацией голеностопного сустава и стопы. Ортез надевают на время ночного сна, и ношение его продолжается в течение 2-5 лет.
При сохранении вальгусного компонента деформации заднего отдела стопы у детей в возрасте 4-8 лет может быть выполнен внесуставной подтаранный артродез. При сохраняющейся деформации у детей 12 лет и старше оптимальным методом лечения является корригирующий трёхсуставной артродез.
При лечении, начатом в возрасте старше 3 лет, для осуществления репозиции в суставе Шопара часто требуется удаление ладьевидной кости.
Второй способ представляет собой «технику Понсети наоборот». Одна рука хирурга переводит стопу в положение подошвенного сгибания и инверсии, в то время как большим пальцем другой руки оказывается противодавление на головку таранной кости. Стопе придаётся «косолапое» положение и накладывается высокая гипсовая повязка. Такой манёвр повторяется еженедельно в течение 6 недель. Затем выполняется рентгенография стопы в боковой проекции с целью определить, лежит ли таранная кость на одной оси с ладьевидной. Если оссификация ладьевидной кости не наступила, то продольная ось таранной кости должна совпадать с осью первой плюсневой кости. Оссификация ладьевидной кости наступает у девочек между 1 и 3, а у мальчиков между 3 и 5 годами жизни.
Если таранная и ладьевидная кость лежат на одной оси, то осуществляется иммобилизация таранно-ладьевидного сустава с помощью спицы Киршнера. В противном случае до иммобилизации таранно-ладьевидного сустава спицей Киршнера осуществляется попытка изменить положение таранной кости в условиях анестезии. Если и этот манёвр не приводит к желаемому результату, то из небольшого медиального доступа выполняется тыльная капсулотомия таранно-ладьевидного сустава. Иногда требуется фракционное удлинение малоберцовых мышц и/или задней большеберцовой мышцы, и/или передней большеберцовой мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода. После стабилизации таранно-ладьевидного сустава спицей Киршнера выполняется подкожная тенотомия ахиллова сухожилия на расстоянии 1 см от места его прикрепления. Стопа после операции фиксируется с помощью высокой гипсовой повязки в положении 5° тыльного сгибания. Через три недели производят замену гипсовой повязки, и стопа фиксируется в положении 10° тыльного сгибания. Через 6 недель гипсовую повязку снимают, а спицу Киршнера удаляют.
В течение этого времени подготавливается ортез с фиксацией голеностопного сустава и стопы в положении 15° подошвенного сгибания на уровне сустава Шопара. Ортез назначают на круглосуточное ношение до начала ходьбы. Затем его надевают только на время ночного сна, а продолжительность применения определяется склонностью к рецидиву.
8. Серповидная стопа. Консервативное лечение серповидной стопы сопряжено со значительными трудностями. Вальгусный компонент деформации заднего отдела стопы невозможно устранить путём манипуляций и этапного гипсования. Приведение переднего отдела может быть устранено, однако недостатком этого является увеличение вальгусного компонента деформации заднего отдела стопы после такой коррекции, что в конечном итоге способствует формированию тяжёлого плоскостопия. После 5 лет могут быть выполнены удлинение латеральной колонны пяточной кости (рис. 30) либо остеотомия с медиализацией пяточного бугра (рис. 31). При сохраняющемся приведении переднего отдела стопы возможно выполнение остеотомии плюсневых костей (см. рис. 19).
Рисунок 30. Удлинение латеральной колонны пяточной кости. (а) Остеотомия пяточной кости выполняется на 1-1,5 см кзади от пяточно-кубовидного сустава. Остеотомия выполняется между передним и средним отделом пяточной кости. Затем зона остеотомии раскрывается, в неё помещается свободный костный кортикальный блок и производится фиксация стержнем Штейнмана (Steinmann). (b) Вид сверху. (c) Вид сбоку. По необходимости может быть укреплена капсула таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного сустава с медиальной стороны
Рисунок 31. (а, b) Планирование медиализирующей остеотомии пяточного бугра (пунктирная линия). (c) Медиализация заднего отдела пяточной кости
