Признаки и диагностика разрыва сухожилия подлопаточной мышцы при артроскопии
При разрывах подлопаточной мышцы имеется несколько уникальных особенностей, затрудняющих реконструкцию. В первую очередь, для выполнения анатомичной реконструкции должен быть правильно распознан «знак запятой» и его отношение к неповрежденным анатомическим структурам.
Во-вторых, для полных разрывов подлопаточной мышцы характерна большая тенденция к ретракции, чем для других разрывов вращательной манжеты, что определяет необходимость значительного рассечения тканей и релизов для мобилизации сухожилия и восстановления его функциональной длины. В-третьих, ретрагированное сухожилие подлопаточной мышцы имеет тенденцию рубцового сращения с клювовидным отростком в непосредственной близости к важным нейрососудистым структурам, что создает сложности при релизах.
И, наконец, выделение и реконструкция должны выполняться в очень ограниченном субклювовидном пространстве, где необходима специальная техника, смена положения конечности и инструментов. Так как это пространство быстро становится еще неудобнее из-за отека тканей при экстравазации жидкости, перед выполнением реконструкции остальной манжеты крайне важно выполнить все необходимые в отношении подлопаточной мышцы манипуляции.
Для понимания анатомии разорванного ретрагированного сухожилия подлопаточной мышцы хирург должен ясно представлять себе весь анатомический комплекс сухожилия подлопаточной мышцы, медиального удерживателя бицепса и сухожилия длинной головки бицепса. Кроме того, он должен уметь хорошо визуализировать эту труднодостижимую область.
«Толчок рычагом назад».
Второй ассистент смещает проксимальный отдел плеча кзади и одновременно тянет его дистальный отдел кпереди (черные стрелки).
Этот маневр эффективно расширяет рабочее пространство в передних отделах плеча, так как головка плечевой кости оказывается в положении заднего подвывиха.
Все артроскопические реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы мы выполняем в положении пациента «на боку». Для того чтобы «открыть» субклювовидное пространство, ассистент выполняет маневр «толчок рычагом назад», при котором он смещает кзади проксимальный отдел плеча и одновременно тянет кпереди его дистальный отдел. Кроме того, этот маневр позволяет оттянуть плотно зажатое сухожилие подлопаточной мышцы от его костного ложа на малом бугорке, что способствует выявлению неполнослойных разрывов суставной поверхности сухожилия, а также неретрагированных разрывов, которые в других условиях могли бы быть не замечены.
Осмотр 70° оптикой может обеспечить более полноценную ревизию области нижнего прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы. Сгибание вперед и внутренняя ротация также улучшают полноту обзора, но этот маневр более обоснован, когда пациент находится в положении «пляжного кресла».
Необходимо хорошо знать нормальную анатомию области слияния верхнелатерального отдела сухожилия подлопаточной мышцы, медиального удерживателя бицепса и сухожилия длинной головки бицепса. Область прикрепления медиального удерживателя бицепса, состоящего из плотного глубокого слоя (медиальная головка клювовидно-плечевой связки) и тонкого поверхностного слоя (верхняя суставно-плечевая связка), располагается на верхушке малого бугорка, в непосредственной близости от области прикрепления верхнелатеральных волокон сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку.
Таким образом, при отрыве верхних волокон сухожилия подлопаточной мышцы от кости, медиальный удерживатель бицепса (расположенный непосредственно рядом) также отрывается от кости. Оторванный медиальный удерживатель бицепса формирует отчетливо различимую мягкотканную арку, напоминающую запятую («знак запятой»), прикрепленную к верхнелатеральному углу подлопаточной мышцы.
«Знак запятой» является крайне полезным артроскопическим ориентиром во время рассечения тканей и релизов при ретракции сухожилия подлопаточной мышцы. Даже если «знак запятой» так же сильно ретрагирован до уровня гленоида или еще медиальнее, его всегда можно локализовать и проследить до области соединения с верхнелатеральным отделом подлопаточной мышцы. Выявление этих взаимоотношений не оставит сомнений в локализации латеральной границы подлопаточной мышцы, даже при сильной ретракции и формировании грубых рубцов.
После выполнения реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы «знак запятой» становится полезным для обнаружения переднелатерального края сухожилия надостной мышцы, к которому она остается прикрепленной. Заметим еще раз, эти взаимоотношения крайне полезны в тех случаях, когда сухожилие надостной мышцы ретрагировано и спаяно с акромиальным отростком.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика.
А. Перед выполнением маневра «толчок рычагом назад» осмотр сухожилия подлопаточной мышцы ограничен.
Б. То же плечо, выполнен прием «толчок рычагом назад».
Этот маневр существенно улучшает обзор области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы, создавая пространство для визуализации, работы инструментами и обработки костного ложа.
LT — малый бугорок, символ запятой синего цвета — «знак запятой».
Правое плечо, задний обзорный порт: показано сухожилие подлопаточной мышцы при использовании 70° оптики и выполнении приема «толчок рычагом назад».
Артроскоп с наклоном оптики 70° обеспечивает «панорамный» вид на сухожилие подлопаточной мышцы и более детальный обзор области прикрепления, особенно ее среднего и нижнего отделов, чем 30° артроскоп.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — головка плечевой кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Схема (А) и соответствующий артроскопический снимок (Б), воспроизводящие вид передних структур плечевого сустава при осмотре из заднего порта (правый плечевой сустав).
Аксиальная схема (В) при другом ракурсе уточняет анатомические взаимоотношения.
Медиальный удерживатель (М) сухожилия длинной головки бицепса (ВТ) прикрепляется к малому бугорку головки плечевой кости (Н) в непосредственной близости от верхнелатерального угла сухожилия подлопаточной мышцы (SSc).
С — клювовидный отросток, G — гленоид.
Правое плечо, задний обзорный порт.
При ретрагированном разрыве подлопаточной мышцы медиальный удерживатель бицепса отрывается от кости вместе с сухожилием подлопаточной мышцы.
Медиальный удерживатель бицепса образует ясно различимую арку соединительной ткани, по форме напоминающую запятую, идущую к верхнелатеральному углу подлопаточной мышцы.
Как видно на этом снимке, «знак запятой» служит ориентиром для поиска ретрагированного сухожилия подлопаточной мышцы.
G — гленоид, Н — головка плечевой кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Схема (А) и соответствующее артроскопическое фото (Б) демонстрируют полный отрыв сухожилия подлопаточной мышцы (SSc) с медиальной ретракцией (черные стрелки) почти до уровня гленоида (G) в сочетании с медиальным вывихом сухожилия длинной головки бицепса (ВТ).
В. Аксиальная проекция. В этой ситуации «знак запятой» ведет к верхнелатеральному углу сухожилия подлопаточной мышцы.
CAL — клювовидно-акромиальная связка, СТ — объединенное сухожилие, СТ — верхушка клювовидного отростка, Н — головка плечевой кости, М — медиальный удерживатель бицепса.
Правое плечо, задний обзорный порт: показана связь между сухожилиями подлопаточной (SSc) и надостной (SS) мышц через медиальный удерживатель бицепса (MS).
А. Сухожильный канат (RC) вращательной манжеты в переднем отделе граничит с медиальным удерживателем бицепса.
Благодаря этому, когда медиальный удерживатель отрывается при разрывах сухожилия подлопаточной мышцы, «знак запятой» можно проследить до переднелатеральной границы надостной мышцы.
Б. Вид в профиль на сухожильный канат еще яснее демострирует эти постоянные взаимоотношения.
В. В случае массивного ретрагированного разрыва вращательной манжеты связь между сухожилиями подлопаточной и надостной мышцеохранена,
и «знак запятой» может быть использован для идентификации переднелатерального края сухожилия надостной мышцы.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечо.
