Техника, этапы переднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургического доступа)
а) Положение пациента:
- Передний доступ к локтевому суставу выполняется в положении пациента на спине, конечность при этом укладывается на приставной рентгенопрозрачный столик
- Используется стерильный турникет
Нюансы укладки пациента:
• Если планируется рефиксация дистального сухожилия двуглавой мышцы, турникет может сдавить сократившееся брюшко мышцы, что затруднит работу с ее сухожилием. Если двуглавая мышца окажется слишком напряженной, турникет можно распустить
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Порты и доступы:
- Стерильным маркером на коже маркируется зигзагообразный доступ, пересекающий локтевую складку в направлении сверху изнутри вниз и наружу (рис. 2)
- Передний доступ обеспечивает возможность работы на сосудисто-нервных структурах в области локтевого сустава (сплошная линия на рисунке 2), тогда как передненаружный доступ (см. рис. 2, пунктирная линия, и рис. 3) позволяет лучше визуализировать лучевой нерв, капсулу сустава и головчатое возвышение
в) Техника операции:
1 этап:
Передний доступ:
- После рассечения кожи края разреза аккуратно мобилизуются
- В этой зоне расположены крупные подкожные вены, большинство из которых можно мобилизовать и отвести вместе с кожными лоскутами. Встречающиеся иногда поперечные ветви вен следует перевязать. Для этого мы обычно используем сосудистые клипсы
Передненаружный доступ:
- Передненаружный доступ позволяет визуализировать лучевой нерв, переднюю капсулу и плечелучевой сустав (Urbaniak, 1985)
- Определяется интервал между плечевой и плечелучевой мышцами
- В пределах этого интервала локализуется лучевой нерв. Нерв прослеживается до его бифуркации, после чего рассекается фасция вдоль наружного края сухожилия двуглавой мышцы
- В пределах доступа необходимо найти и лигировать возвратные ветви лучевой артерии. При пересечении эти ветви сократятся, и остановить кровотечение из них будет сложно, а пользоваться коагулятором вслепую в области этого доступа не рекомендуется
- После этого локоть сгибается, а предплечье максимально супинируется. Лучевая артерия отводится медиально вместе с круглым пронатором. Капсула сустава рассекается и обнажается головчатое возвышение
2 этап:
Передний доступ:
- Защита ЛКНП
- ЛКНП обычно обнаруживается после выхода из-под фасции примерно на 3 см проксимальнее наружного надмыщелка. Проще всего найти его между плечевой и двуглавой мышцами проксимально или между сухожилием двуглавой мышцы и плечелучевой мышцей дистально
- Также этот нерв можно локализовать вместе с головной веной — он следует вдоль глубокой ее поверхности
Передненаружный доступ:
- Если необходимо обнажить проксимальный конец лучевой кости, возможны два варианта
- Лучевой нерв прослеживается сверху вниз до разделения на две терминальные ветви: поверхностную чувствительную ветвь и задний межкостный нерв (ЗМН). (У некоторых пациентов имеется третья отдельная ветвь к короткому лучевому разгибателю кисти [КЛРК].)
- Наибольшему риску повреждения подвергается ЗМН. Его необходимо проследить до проникновения в супинатор, локализовать, освободить и защитить на протяжении раны
- Вместо этого в положении супинации предплечья можно отсечь супинатор в области его прикрепления к лучевой кости
- Глубокие волокна мышцы таким образом защитят ЗМН, однако при этом нельзя слишком агрессивно оттягивать эту мышцу
- Предплечье пронируется и в ране становится видна лучевая кость
- Видимая часть лучевого нерва не должна растягиваться ни на одном этапе операции
Нюансы 2 этапа операции:
• Наиболее частое осложнение этого доступа — повреждение ЛКНП. Найдите и защитите этот нерв с помощью сосудистой петли
• ЗМН также может быть поврежден, что в функциональном отношении является гораздо более значимой проблемой. Избегайте слишком интенсивной ретракции тканей
3 этап:
Передний доступ:
- Глубокие ткани:
• Работа в глубине раны целиком определяется задачей конкретного хирургического вмешательства
- Сосудисто-нервные структуры:
• Если необходим доступ к основным сосудисто-нервным образованиям по передней поверхности локтевого сустава, сначала локализуется и рассекается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы ее апоневроз
• Мы не ушиваем этот апоневроз по окончании операции. Перед рассечением апоневроза для защиты расположенных под ним сосудов под него заводится зажим
• Рассечение апоневроза обеспечивает визуализацию плечевой артерии и срединного нерва. Эти образования необходимо защитить с помощью сосудистых петель
• После выделения этих жизненно важных образований хирург получает отличный обзор дистального конца плечевой кости
• Лучевой нерв при необходимости легко можно найти в проксимальной части раны между плечевой и плечелучевой мышцами
- Рефиксация сухожилия двуглавой мышцы:
• Если планируется рефиксация сухожилия двуглавой мышцы, выделять описанные выше сосудисто-нервные образования не следует. Следуя вдоль внутреннего края плечелучевой мышцы пальпаторно локализуется бугристость лучевой кости
• Предплечью придается положение максимальной супинации, что позволяет «вывести» бугристость в рану
• Помните, что апоневроз двуглавой мышцы при отрыве дистального ее сухожилия также нередко оказывается поврежденным, однако иногда он все же интактен. В таких случаях он препятствует значительной ретракции сухожилия и рассекать его не следует
• Чтобы не повредить ЗМН, избегайте избыточной ретракции глубоких мягких тканей и никогда не устанавливайте ретракторы Хоманна вокруг наружной поверхности шейки лучевой кости
- Фиксация перелома венечного отростка:
• Венечный отросток располагается на расстоянии ширины пальца дистальнее передней кожной локтевой складки (Reichel, 2012)
• После рассечения плечевой фасции сухожилие двуглавой мышцы отводится латерально
• Локализуется и защищается ЛКНП
• Обнажается и вдоль срединной линии рассекается подлежащая плечевая мышца
• Волокна плечевой мышцы разводятся в стороны и обнажается передняя капсула локтевого сустава
• Капсула рассекается вдоль срединной линии и визуализируется перелом венечного отростка
Передненаружный доступ:
- Вне зависимости от используемого доступа и характера вмешательства мы никогда не ушиваем фасциальные слои
- Распустите турникет и выполните гемостаз, а затем наложите швы только на подкожную клетчатку и кожу
Нюансы 3 этапа операции:
• Во время рефиксации сухожилия двуглавой мышцы следите затем, чтобы в шов не попали какие-либо сосуды или кожные нервы
Ошибки 3 этапа операции:
• Поиск сократившегося сухожилия двуглавой мышцы нередко осуществляется вслепую. Это может оказаться проблематичным ввиду близкого расположения многочисленных сосудисто-нервных структур. Поэтому искать сухожилие следует только при прямом визуальном контроле
4 этап:
Передний доступ:
- Закрытие раны:
• Вне зависимости от используемого доступа мы никогда не ушиваем фасциальные слои
• Турникет распускается и выполняется тщательный гемостаз
• Ушиваются только подкожная клетчатка и кожа
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- При использовании любого доступа необходимо тщательное пред- и послеоперационное нейрососудистое обследование
- Обязательна детальная оценка функции лучевого нерва и ЗМН, а также переднего межкостного и срединного нервов
- Реабилитация будет зависеть от характера выполненного вмешательства. Каких-либо ограничений, связанных с использованным доступом, нет. По возможности начинается ранняя мобилизация локтевого сустава
д) Список использованной литературы:
Reichel LM, Milam GS, Reitman CA. Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability. Tech Hand Up Extrem Surg 2012; 16(2):98—104. Техническое описание применения чрезмышечного доступа к венечному отростку при фиксации как винтами спереди и сзади, так и с использованием опорной пластинки.
Strauch RJ. Biceps and triceps injuries of the elbow. Orthop Clin North Am 1999;30(1 ):95—107. В этой статье обсуждаются анатомия, клиника и лечение повреждений трехглавой и двуглавой мышц на уровне локтевого сустава.
Urbaniak JR, Hansen РЕ, Beissinger SF, Aitken MS. Correction of post-traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bone Joint Surg Am 1985;67(8):1160-4. Первое описание передней капсулотомии с использованием передненаружного доступа по поводу контрактуры локтевого сустава. Капсулотомия позволяла увеличить амплитуду разгибания на 50-65%.
