Техника, этапы операции при синдроме верхней апертуры грудной клетки
а) Положение пациента:
- Общая анестезия
- Положение на спине на валике под плечевым поясом для разгибания шеи (рис. 5)
Рисунок 5
Ошибки укладки пациента:
• Избыточное разгибание шеи может увеличивать натяжение плечевого сплетения
• Дренажи должны выходить латерально, а не медиально
• Обеспечьте адекватный доступ для вывода катетера (для введения анестетика) каудально
Оснащение:
• Дуральные крючки или похожие ретракторы для разведения лоскутов подкожной мышцы шеи
• Налобный источник света
Спорные вопросы:
• Риск повреждения нервов вследствие дефектов укладки пациента не подтвержден
• Некоторые авторы предпочитают трансаксиллярный, задний или двойной доступ
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Надключичный доступ с мобилизацией лоскутов подкожной мышцы шеи
- После рассечения подкожной мышцы шеи обнажается межлестничная жировая подушка (рис. 6)
- Мобилизация жировой подушки краниально обеспечивает обнажение лестничных мышц и диафрагмального нерва (рис. 7)
- Диафрагмальный нерв выделяется и отводится медиально (рис. 8)
Нюансы техники:
• При мобилизации подкожной мышцы шеи избегайте ее термического повреждения (боль)
• Широкая мобилизация межлестничной жировой подушки улучшит визуализацию
• Лопаточно-подъязычная мышца локализуется и рассекается при мобилизации жировой подушки
• Во избежание повреждения диафрагмального нерва во время мобилизации жировой подушки работайте аккуратно
Ошибки техники:
• Повреждение яремной вены
• Повреждение подключичной артерии или расслоение стенки вследствие перерастяжения
• Повреждение плечевого сплетения при мобилизации жировой подушки или лестничных мышц
Оснащение:
• Источник света
• Биполярный коагулятор
• Для остановки кровотечения предпочтительней лигировать, а не клипировать источники кровотечения
Спорные вопросы:
• Более длинный доступ не означает улучшение визуализации
• Большинство хирургов для полной декомпрессии используют надключичный доступ, некоторые предпочитают трансаксиллярный, задний или двойной доступы
в) Техника операции:
Рисунок 9
Рисунок 10
1 этап:
- Каудальный релиз передней лестничной мышцы с обнажением подключичной артерии (рис. 9)
- Визуализация плечевого сплетения после полной резекции передней лестничной мышцы (рис. 10)
Нюансы 1 этапа операции:
• Полная мобилизация диафрагмального нерва упрощает резекцию мышцы
• Резекция передней лестничной мышцы обеспечивает доступ к плечевому сплетению
• Резекция передней лестничной мышцы выполняется в направлении снизу-вверх
Ошибки 1 этапа операции:
• Повреждение подключичной артерии — это потенциально жизнеугрожающее состояние. В таких ситуациях нередко удается ушить дефект без стенозирования просвета артерии, в противном случае формируется короткий шунт
• Возможно повреждение плечевого сплетения в пространстве под передней лестничной мышцей
• Перерастяжение диафрагмального нерва при манипуляциях с мышцами
• Грудной проток располагается слева и впадает в венозную систему в области слияния внутренней яремной и подключичной вен. Необходимо стараться не повредить его, в противном случае его необходимо надежно лигировать
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Острая и иногда тупая мобилизация тканей, использование только биполярного коагулятора
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Считается, что мышцы, расположенные каудальнее подключичной артерии, не участвуют в развитии синдрома и поэтому не требуют резекции
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: невролиз плечевого сплетения:
- Мобилизуйте сплетение от окружающих тканей и средней лестничной мышцы (рис. 11)
- Защитите длинный грудной нерв, проникающий в среднюю лестничную мышцу, и надлопаточный нерв, берущий начало из С5 корешка
- Мобилизуйте порции С5, 6, 7 и 8 корешков, а также коммуникантную ветвь Т1 корешка (рис. 12)
Нюансы 2 этапа операции:
• Аккуратно работайте с плотной соединительной тканью, мобилизация которой может быть непростой
• Мобилизация острым путем
• Лигирование пересекающих операционное поле сосудов
Ошибки 2 этапа операции:
• Длинный грудной нерв располагается медиальнее корешков, требующих мобилизации, и должен быть сохранен
• Травма нервов острым инструментом или в результате перерастяжения
• Избегайте неполного невролиза, особенно при наличии плотных соединительнотканных спаек вокруг нервных стволов
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Острая мобилизация тканей, использование только биполярного коагулятора
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Объем/необходимость невролиза точно не определены
• Баланс между ценностью невролиза и риском повреждения нервов
• Некоторые авторы рекомендуют сосудистые клипсы, однако мы не считаем, что их можно использовать вблизи нервных стволов
Рисунок 13
3 этап: резекция ребра:
- Отсеките от ребра прикрепляющиеся к нему мышцы и соединительнотканные образования
- Выделенное ребро мобилизуется в области сочленения с позвоночником и резецируется кпереди от подключичной артерии (рис. 13)
Нюансы 3 этапа операции:
• Некоторые мягкие ткани при выделении ребра мобилизуются тупо
• Чтобы избежать повреждения плевры, мышцы от кости лучше мобилизовывать остро
Ошибки 3 этапа операции:
• Форсированная тракция недостаточно мобилизованного ребра может привести к неожиданному его отрыву и повреждению расположенных рядом нервов
• Оставшийся сзади фрагмент ребра может стать источником раздражения Т1 корешка, поэтому резекция должна быть адекватной
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Вместо костных ножниц лучше пользоваться костными кусачками различного размера
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Роль резекции первого ребра в лечении синдрома верхней апертуры неясна
• Резекция ребра увеличивает травматичность вмешательства и усиливает послеоперационный болевой синдром
4 этап: гемостаз:
- Внимательно осмотрите рану и выполните тщательный гемостаз
- Пользуйтесь биполярным коагулятором или лигируйте источники кровотечения
Нюансы 4 этапа операции:
• Большинство мышечных сосудов в области резецируемого ребра быстро перестают кровоточить после удаления ребра
• Ветви подключичной артерии необходимо надежно лигировать
Ошибки 4 этапа операции:
• При повреждении плевры кровь за счет отрицательного давления будет попадать и накапливаться в плевральной полости
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Биполярный коагулятор
Рисунок 14
5 этап: исключение повреждения плевры:
- Визуальный осмотр плевры (рис. 14)
- Заполнение раны физиологическим раствором
- Раздувание легкого за счет увеличения давления на вдохе
- Появление пузырьков воздуха из глубины раны говорит о наличии дефекта плевры. Перед ушиванием дефекта эвакуируйте из плевральной полости кровь.
Нюансы 5 этапа операции:
• Найти дефект плевры обычно не составляет труда
• Необходимости в ушивании дефекта обычно нет
Ошибки 5 этапа операции:
• Давление в плевральной полости отрицательное, за счет чего жидкость из раны будет попадать в плевральную полость и приведет к появлению выпота
• При оценке операционной кровопотери следует учитывать не только наружную кровопотерю, но и кровь, попавшую в плевральную полость
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Перед затягиванием последнего шва на подкожной мышце шеи глубоко в плевральную полость вводится длинный эластичный катетер, с помощью которого аспирируются попавшие туда воздух/кровь
Спорные вопросы 5 этапа операции:
• Роль резекции первого ребра в лечении синдрома верхней апертуры неясна
• Резекция ребра увеличивает травматичность вмешательства и усиливает послеоперационный болевой синдром
Рисунок 15
Дополнительные этапы:
- В область плечевого сплетения устанавливается катетер для послеоперационного обезболивания и выводится через кожу каудальнее раны
- В основание раны устанавливается дренаж, который выводится латеральнее кожного разреза (рис. 15)
- Жировая подушка возвращается в анатомическое положение
- Подкожная мышца шеи и кожа ушиваются послойно
