Техника, этапы операции по поводу нейропатии надлопаточного нерва
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла или в положение на боку — выбор положения определяется сопутствующими патологическими изменениями плечевого сустава, которые также требуют внимания по время операции
- Если патологическое изменение ограничено в первую очередь субакромиальным пространством, положение пляжного кресла идеально, однако если планируется восстановление разрыва суставной губы, положение на боку обеспечит более адекватную визуализацию и доступ ко всем сегментам суставной губы
- При изолированной декомпрессии надлопаточного нерва хирурги предпочитают положение пляжного кресла
Нюансы укладки пациента:
• При укладывании пациента на бок с тем, чтобы оптимизировать визуализацию, обеспечьте достаточное отведение и сгибание плеча
• Под все костные выступы во избежание повреждения мягких тканей подложите мягкие подушки
Ошибки укладки пациента:
• В положении на боку тело пациента стабилизируется с помощью большой подушки, а плечо фиксируется таким образом, чтобы головка плеча стабильно отстояла от суставной впадины. Это позволяет визуализировать все сегменты суставной впадины и капсулы сустава. Продольная тракция плеча в положении отведения 30-45° создает идеальное рабочее пространство в плечелопаточном суставе
Оснащение:
- Положение пляжного кресла:
• Мягкий упор для головы
• Позиционирующее устройство для плеча
• Боковой упор для предотвращения смещения пациента за край стола
• Подушка под голени
- Положение на боку:
• Большая подушка для фиксации туловища
• Подушки под и между ногами, а также под «нижней» ногой для защиты общего малоберцового нерва
• Подмышечный валик для защиты плечевого сплетения
• Дистракционное устройство для верхней конечности (предпочтительно с возможностью тракции по оси и латерально)
Спорные вопросы:
• Операция может быть выполнена как в положении пляжного кресла, так и на боку
• Выбор положения в большинстве случаев определяется сопутствующей патологией, требующей внимания. В идеале хирург должен уметь выполнить эту операции в любом положении
б) Порты и доступы:
- Формируются стандартные задний и передний порты. С помощью иглы 18G выбирается правильное положение в области ротаторного интервала для введения передней канюли. Порт для нее устанавливается под прямым визуальным контролем
- Сначала выполняется диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава. Она включает осмотр сустава со стороны заднего порта, после чего артроскоп перемещается в передний порт и выполняется осмотр сустава, в т.ч. задней губы и капсулы, со стороны переднего порта. Если у пациента имеются клинические проявления поражения ротаторной манжеты, артроскоп перемещается в субакромиальное пространство для оценки патологических изменений ротаторной манжеты
- Устранение сопутствующих изменений плечевого сустава выполняется до декомпрессии надлопаточного нерва. Выделяют две классические зоны сдавливания надлопаточного нерва: надлопаточная вырезка и спино-гленоидная вырезка. И в том, и в другом случае декомпрессию можно выполнить полностью артроскопически
Нюансы техники:
• Формирование переднего порта в области ротаторного интервала при прямой артроскопической визуализации со стороны заднего порта даст возможность сформировать этот порт так, чтобы он обеспечивал доступ ко всем ключевым структурами плечелопаточного сустава и субакромиального пространства
Ошибки техники:
• Неправильное формирование портов затруднит доступ к надлопаточной и/или спино-гленоидной вырезкам. Хирург не должен увлекаться формированием дополнительных портов, стремясь обеспечить идеальный доступ к вырезкам лопатки
Оснащение:
• Скальпель №15
• Троакар для артроскопа
• Спинальная игла 18G
• Артроскопическая канюля (устанавливаемая спереди)
• Артроскопический щуп
• Обменный стержень
• Ручной артроскопический инструмент, в т.ч. различные выкусыватели и ножницы
Спорные вопросы:
• Порт Neviaser или модифицированный порт Neviaser эффективны для декомпрессии надлопаточного нерва в области надлопаточной или спино-гленоидной вырезки. Эти порты позволяют ввести стержень Wissinger в область вырезки и с помощью него отвести мягкие ткани и защитить надлопаточный нерв
в) Техника операции:
Рисунок 4
1 этап:
- Доступ к спино-гленоидной вырезке может быть выполнен со стороны плечелопаточного сустава или субакромиального пространства. Выбор доступа определяется, прежде всего, сопутствующими патологическими изменениями плечевого сустава
- Проще всего спино-гленоидная вырезка достигается со стороны субакромиального пространства, однако сделать это можно и за счет капсулотомии плечелопаточного сустава. Вне зависимости от характера патологических изменений плечевого сустава и выполняемых по этому поводу вмешательств возможность доступа к спино-гленоидной вырезке со стороны субакромиального пространства обеспечивает безопасную и полноценную визуализацию надлопаточного нерва, который располагается непосредственно на поверхности лопатки, следуя вокруг края вырезки и разделяясь на три ветви, иннервирующие различные сегменты подостной мышцы. Если доступ выполняется через капсулу плечелопаточного сустава, работать следует аккуратно, поскольку нерв располагается в пределах 2 см от сустава и непосредственно на лопатке. Для предотвращения повреждения нерва необходимо аккуратно отвести мягкие ткани со стороны сустава, следуя в медиальном направлении (рис. 4)
- При сопутствующем разрыве суставной губы или капсулы или кистозном образовании, сдавливающем надлопаточный нерв, выполняется декомпрессия кисты и ее содержимое удаляется со стороны плечелопаточного сустава либо через разрыв суставной губы, либо через капсулотомный разрез выше зоны повреждения губы. Альтернативным вариантом является восстановление разрыва суставной губы со стороны плечелопаточного сустава, а декомпрессия кисты — из субакромиального пространства. Авторы считают, что при большинстве верхних разрывов суставной губы достаточно только одного дебридмента, однако при некоторых полных отрывах суставной губы от края суставной впадины при хорошем качестве ткани губы необходима хирургическая стабилизация в двух и более точках позади прикрепления двуглавой мышцы с использованием шовных якорей или безузловой якорной техники
Нюансы 1 этапа операции:
• Перед декомпрессией надлопаточного нерва выполняются все необходимые вмешательства по поводу других внутрисуставных патологических изменений плечевого сустава. При этом в первую очередь выполняется декомпрессия кисты через дефект суставной губы или капсулы
Ошибки 1 этапа операции:
• Неадекватное устранение внутрисуставных патологических изменений, в т.ч. разрывов суставной губы, может привести к рецидиву кисты, однако такие случат являются редкостью. Кроме того, наличие кисты или нейропатии надлопаточного нерва не должно отвлекать хирурга от другой клинически значимой патологических изменений -клинически выраженный тендинит сухожилия двуглавой мышцы, субакромиальный импинджмент или артроз акромиально-ключичного сустава
Оснащение 1 этапа операции:
• 30° артроскоп
• Артроскопический шейвер
• Артроскопический электрокоагулятор
• Артроскопические выкусыватели и ножницы
• Стержень Wissinger
• Другие импланты, необходимые исходя из характера сопутствующей патологии
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• На сегодняшний день считается, что причиной формирования кисты является нарушение целостности суставной губы или капсулы, что нельзя игнорировать, в противном случае киста может появиться вновь. Однако, согласно данным литературы, декомпрессия кист, которая раньше выполнялась открыто и при которой другие патологические изменения плечелопаточного сустава игнорировалась, характеризовалась очень невысокой частотой рецидивов
Рисунок 5
2 этап:
- Задний пучок нижней плечесуставной связки необходимо сохранить, поэтому релиз задней капсулы выполняется в промежутке между 9 и 12 часами
- При доступе к кисте со стороны плечелопаточного сустава поврежденный задневерхний сегмент суставной губы мобилизуется в промежутке между 9 и 11 часами (правый плечевой сустав), дальнейшая мобилизация тканей приводит нас в полость, заполненную жидкостью. Альтернативным вариантом доступа к кисте является релиз капсулы над интактной суставной губой в этой же зоне. Опять же при этом необходимо избегать релиза заднего пучка нижней плечесуставной связки, прикрепляющегося на уровне между 7 и 9 часами (правый плечевой сустав)
- Локализуется шов (белесовато-желтый) между подостной и надостной мышцами (красные), который в медиальном направлении приводит нас к паралабральной кисте (рис. 5)
- Стенка кисты перфорируется артроскопическим выкусывателем или шейвером, после чего с помощью шейвера выполняется полная декомпрессия кисты и максимально полно удаляется ее стенка, что практически полностью устраняет риск рецидива. Рецидивов кисты с повторной компрессией надлопаточного нерва при использовании этой техники в литературе не описано
- Надлопаточный нерв располагается непосредственно на лопатке, а декомпрессию кисты следует выполнять от наружного края спино-гленоидной вырезки, не приближая шейвер или другие инструменты к поверхности лопатки
Нюансы 2 этапа операции:
• Точно локализуйте шов между подостной и надостной мышцами
• После этого просто следуйте по шву в медиальном направлении до спиногленоидной вырезки
• Локализуйте кисту в соответствии с ее расположением по отношению к вырезке по данным предоперационной МРТ
Ошибки 2 этапа операции:
• Избыточный дебридмент суставной губы со стороны плечелопаточного сустава или субакромиального пространства может стать причиной повреждения и дестабилизации губы
• При релизе капсулы избегайте релиза заднего пучка нижней плечесуставной связки
Оснащение 2 этапа операции:
• 30° артроскоп
• Артроскопический шейвер
• Артроскопические корзинчатый выкусыватель
• Стержень Wissinger (используется для ретракции брюшка надостной или подостной мышц в области верхнего дополнительного порта)
3 этап:
- Если у пациента с кистой в области спиногленоидной вырезки не обнаруживается патологии суставной губы или капсулы, доступ к вырезке осуществляется через субакромиальное пространство. По завершении диагностической артроскопии плечелопаточного сустава артроскоп перемещается в субакромиальное пространство, где примерно на 3 см латеральное наружного края акромиона и по линии заднего края ключицы формируется латеральный порт
- При артроскопическом контроле из заднего порта сначала выполняется дебридмент субакромиального пространства, после чего артроскоп перемещается в латеральный порт. Не следует удалять ткани, в частности сумку над ротаторной манжетой, слишком медиально, поскольку это может вызвать кровотечение и значительное ограничение визуализации, а также повреждение надостной мышцы
- Щупом определяются передняя и медиальная границы мобилизации, обычно киста располагается здесь. Задний край суставной впадины определяет латеральную границу мобилизации, а ость лопатки — медиальную
- Для локализации кисты используется шейвер с отключенной аспирацией. После того, как киста будет локализована, ее стенка перфорируется и выполняется декомпрессия. Для предотвращения повреждения надлопаточного нерва работать в области кисты следует аккуратно, особенно вблизи спино-гленоидной вырезки, где нерв располагается непосредственно на кости и относительно фиксирован, поэтому легко может быть поврежден при неаккуратной мобилизации тканей в этой зоне или работе шейвером вслепую
Нюансы 3 этапа операции:
• Локализуйте задний край суставной впадины, а также ость лопатки—они определяют латеральную и медиальную границы работы
• Локализуйте пространство между надостной и подостной мышцами — оно приведет вас непосредственно к ости лопатки и спино-гленоидной вырезке
Ошибки 3 этапа операции:
• Во избежание случайного повреждения надлопаточного нерва при декомпрессии кисты добейтесь хорошей ее визуализации со всех сторон
Оснащение 3 этапа операции:
• 30° артроскоп
• Артроскопический шейвер
• Артроскопический корзинчатый выкусыватель
• Стержень Wissinger (используется для ретракции брюшка надостной или подостной мышц в области верхнего дополнительного порта)
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
4 этап:
- Спино-гленоидная вырезка находится в верхней части лопатки кпереди от надостной мышцы. Безопасней всего здесь работать, если артроскоп находится в латеральном порте, а шейвер — в переднем
- С помощью шейвера локализуются задние поверхности клювовидно-ключичных связок. Трапециевидная связка расположена латеральнее и становится видна первой, за ней при работе в медиальном направлении обнаруживается конусовидная связка. Между задней поверхностью конусовидной связки и поверхностной частью надостной мышцы формируется рабочее пространство. При этом следует держаться латеральнее внутреннего края конусовидной связки, в противном случае возможно повреждение ветвей надлопаточных вены и артерии (рис. 6)
- С помощью иглы 18G локализуется и формируется дополнительный модифицированный порт Neviaser (верхний), располагающийся на 2 см медиальнее обычного порта Neviaser (на пересечении заднего края акромиально-ключичного сустава и ости лопатки) и кпереди от ости лопатки (рис. 7)
- Через этот порт вводится тупоконечный троакар, с помощью которого брюшко надостной мышцы отводится кзади. Артроскоп остается в латеральном порте, а шейвер — в переднем. С помощью шейвера локализуется внутренняя граница конусовидной связки—здесь же крепится поперечная связка лопатки. Надлопаточная артерия проходит над поперечной связкой лопатки. Эту артерию необходимо найти и защитить (рис. 8)
- Поперечная связка лопатки рассекается артроскопическим корзинчатым выкусывателем или ножницами, при этом надлопаточный нерв с помощью тупоконечного троакара, введенного через задний или дополнительный верхний порт, смещается в медиальном направлении (рис. 9, А-В)
- Иногда поперечная связка может быть частично или полностью оссифицирована, и рассечь ее в таких случаях сложно (<10% случаев). В таких случаях через верхний порт вводится 0,6-см остеотом, и связка пересекается с помощью него. Нерв при этом также защищается с помощью тупоконечного троакара. Если возникают сложности с идентификацией поперечной связки, предлагается использовать альтернативный доступ с использованием стандартного порта Neviaser. Для обнажения поперечной связки используется артроскопический элеватор
Нюансы 4 этапа операции:
• Надлопаточный нерв во избежание ятрогенного повреждения необходимо визуализировать и защитить с помощь тупоконечного троакара или ретрактора до рассечения поперечной связки лопатки
Ошибки 4 этапа операции:
• Не работайте шейвером в субакромиальном пространстве слишком медиально, поскольку этим вы можете вызвать значительное кровотечение
• С помощью тупоконечного троакара, ретрактора или стержня Wissinger, введенных через верхний доступ, аккуратно и безопасно отведите надостную мышцу назад с тем, чтобы хорошо визуализировать поперечную связку и надлопаточную вырезку. Это необходимо сделать до того, как приступить к рассечению и резекции поперечной связки
• Повреждение надлопаточного нерва в области надлопаточной вырезки приведет к дисфункции надостной и подостной мышц
