Показания для переднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
- В последние годы наблюдается все более возрастающий интерес к повреждениям локтевого сустава, вместе с которым растет и понимание всей сложности этих повреждений. Описаны хирургические доступы, использующие фактически все межмышечные интервалы вокруг локтевого сустава, а также различные чрезмышечные доступы
- Эти статьи на сайте не является исчерпывающим описанием всех возможных доступов, однако здесь мы остановимся на наиболее часто применяемых из них, обеспечивающих возможность работы на всех отделах локтевого сустава. Описано множество альтернатив и модификаций этих доступов, которые также можно использовать в своей практике при условии соблюдения основных принципов хирургии локтевого сустава
- Большая часть локтевого сустава доступна при использовании заднего или «универсального» кожного разреза. Вместо этого универсального доступа можно использовать отдельные медиальный и/или латеральный доступы
- В каждом конкретном случае можно использовать несколько вариантов доступов, и выбор конкретного из них определяется предпочтениями хирурга. Например, доступ к венечному отростку может быть выполнен сзади, спереди, со стороны внутренней или наружной поверхности локтевого сустава. Хирург при выборе хирургического доступа должен принимать во внимание характер повреждения, состояние мягких тканей и необходимость других хирургических вмешательств в будущем
- При соблюдении нескольких простых принципов можно надеяться на успешный результат применения того или иного доступа:
• Тщательно спланируйте доступ таким образом, чтобы он обеспечивал возможность работы во всех необходимых отделах локтевого сустава
• Защитите и сохраните чувствительные нервы и расположенные в области локтевого сустава сосудистые-нервные образования за счет выбора для работы безопасных межмышечных интервалов или путем выделения и защиты этих структур
• Защитите коллатеральные связки локтевого сустава. Для этого изучите их анатомию и сведите к минимуму их выделение и ретракцию во время операции. Если в ходе того или иного доступа связка мобилизуется, по окончании операции ее необходимо тщательно восстановить
• Внимательно отнеситесь к разгибательному аппарату локтевого сустава. Если при операции прикрепление трехглавой мышцы плеча должно быть мобилизовано, то по окончании операции ее необходимо надежно фиксировать
• По возможности старайтесь как можно раньше после операции начинать восстановление движений в локтевом суставе. Локтевой сустав предрасположен к формированию контрактур, избежать которых можно только за счет ранней мобилизации, начинать которую по возможности следует вне зависимости от характера использованного доступа
Варианты лечения:
• Передний доступ к локтевому суставу используется достаточно редко. Ввиду наличия многочисленных сосудисто-нервных образований по передней поверхности локтевого сустава чаще всего предпочтение отдается другим доступам
• Однако в некоторых ситуациях необходимо использование именно переднего доступа
• Передний и передненаружный доступы обсуждаются в рамках одного раздела
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо оценить состояние кожи в области локтевого сустава и локализацию ранее использованных хирургических доступов. По возможности в кожный разрез должны включаться старые доступы
- При ревизионных вмешательствах сосудисто-нервные структуры могут оказаться запаянными в рубец и быть повреждены. Как бы то ни было, вы должны хорошо понимать характер и особенности ранее выполненных вмешательств на локтевом суставе
- В истории болезни необходимо подробно отразить неврологический статус до и после хирургического вмешательства
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Ключевым моментом использования этого доступа является хорошее понимание анатомии сосудисто-нервных структур, расположенных вдоль передней поверхности локтевого сустава (рис. 1)
- Срединный нерв на уровне локтевого сустава располагается медиальнее плечевой артерии (см. рис. 1). Царская вена расположена поверхностно и еще медиальнее этих структур
- Описанные структуры следуют вместе под апоневрозом двуглавой мышцы (см. рис. 1), ниже которого срединный нерв между двумя головками пронатора делится на две ветви, а плечевая артерия дает начало лучевой и локтевой артериям
- На уровне локтевого сустава лучевой нерв лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, отдавая двигательные ветви каждой из них (в отношении плечевой мышцы — только ее латеральной части)
- Лучевой нерв пересекает сустав в канале лучевого нерва, идущем от плечелучевого сустава до проксимальной части поверхностной головки супинатора (около 5 см)
- При использовании переднего доступа к локтевому суставу чаще всего повреждается латеральный кожный нерв предплечья (ЛКНП)
- ЛКНП — это терминальная ветвь мышечно-кожного нерва, ее достаточно легко найти между сухожилием двуглавой мышцы и плечелучевой мышцей
- Обычно мы выделяем и защищаем этот нерв с помощью сосудистой петли
