Показания для латерального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
а) Показания:
- Доступ к головке лучевой кости — фиксация перелома, резекция, артропластика
- Доступ к плечелучевому суставу—перелом головчатого возвышения, удаление свободных тел, артротомия, релиз капсулы
- Реконструкция латеральной (локтевой коллатеральной) связки
Рисунок 4
Варианты лечения:
- Наружный доступ к локтевому суставу чаще всего представляет собой один из трех (либо комбинацию) следующих доступов: Кохера (между локтевой мышцей и лучевым разгибателем кисти [ЛРК]), Каплана (между КЛРК и общим разгибателем пальцев [ОРП]) или с рассечением ОРП (рис. 4)
- Каждый вариант имеет свое клиническое применение:
• Доступ с рассечением ОРП применяется при переломах головки лучевой кости и головчатого возвышения и по сравнению с доступом Кохера позволяет лучше визуализировать переднюю половину головки лучевой кости (Desloges et al., 2014). По сравнению с доступом Каплана он располагается дальше от заднего межкостного нерва (Han et al., 2016)
• Доступ Кохера часто используется при переломах в области наружного отдела локтевого сустава, а также для восстановления или реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) (Jones et al., 2012)
Рисунок 5
Нюансы при выборе варианта доступа:
• Доступы Каплана и через ОРП располагаются кпереди по отношению к оси ротации, тогда как доступ Кохера—кзади от нее (рис. 5, А и Б). Узкий мостик между этими доступами состоит из волокон латерального коллатерального связочного (ЛКС) комплекса
• Доступы Каплана и через ОРП обеспечивают более значительный обзор передней части головки луча, что может быть необходимо при травме, когда именно супинированный передний фрагмент требует фиксации
• Доступ Кохера обеспечивает возможность работы в области задненаружного отдела сустава и ЛКС
• Любой из передних доступов можно комбинировать с расположенным в большей степени позади доступом Кохера, когда необходим более широкий обзор сустава и в то же время сохранение ЛКС
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо оценить состояние кожи в области локтевого сустава и локализацию ранее использованных хирургических доступов. По возможности в кожный разрез необходимо включить старые доступы
- При ревизионных вмешательствах локтевой нерв может быть запаян в рубец, и повредить его в таких условиях не составляет труда, особенно если достигается значительно сгибание локтевого сустава. Как бы то ни было, вы должны хорошо понимать характер и особенности ранее выполненных вмешательств на локтевом суставе
- В истории болезни необходимо подробно отразить неврологический статус до и после хирургического вмешательства
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
в) Хирургическая анатомия:
- При хирургических доступах к локтевому суставу должны быть сохранены лучевой нерв и его ветви, а также связочный комплекс ЛКС
- Лучевой нерв следует вдоль задней поверхности плечевой кости в направлении сверху изнутри вниз и наружу в спиральной борозде на расстоянии минимум 10 см выше наружного надмыщелка (рис. 6)
- Затем на расстоянии не менее 7,5 см от латеральной суставной поверхности нерв пересекает латеральную межмышечную перегородку и следует между плечевой и плечелучевой мышцами, пересекая локтевой сустав спереди от наружного надмыщелка (Artico et al., 2009)
- ЗМН ответвляется от собственно лучевого нерва на расстоянии 1-2 мм от плече-лучевого сустава (Strauch et al., 1996)
- Он следует в заднелатеральном направлении и проникает в толщу супинатора между его глубоким и поверхностным брюшками. В большинстве случаев нерв остается внутри мышцы до дистального ее края, однако описаны анатомические варианты, когда он следует непосредственно по поверхности проксимального конца лучевой кости (Tornetta et al., 1997)
- Необходимо понимать, что нерв смещается на несколько сантиметров при супинации и пронации предплечья (рис. 7). При пронации нерв смещается вперед и медиально, что позволяет защитить его при работе из латеральных доступов, а супинация помогает защитить нерв при работе из передних доступов
- Необходимо понимание анатомии латеральных связок локтевого сустава
- Комплекс ЛКС представляет собой три отдельные связки: латеральная локтевая коллатеральная связка, лучевая коллатеральная связка и кольцевидная связка (рис. 8)
- Лучевая коллатеральная связка начинается от наружного надмыщелка в области изометрического центра головчатого возвышения и дистально сливается с кольцевидной связкой. Кольцевидная связка окружает лучевую кость, начинаясь и заканчиваясь на локтевой кости
- ЛЛКС — это первичный стабилизатор локтевого сустава. Она начинается в области изометрического центра головчатого возвышения и прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости
