1. Показания для доступа
2. Техника, этапы доступа

а) Положение пациента:
- В зависимости от характера дополнительных вмешательств операция выполняется в положении на спине или на боку
- В положении на спине конечность укладывается на приставной столик, плечу придается положение нейтральной ротации

Нюансы укладки пациента:
• Мы предпочитаем выполнять эти операции в положении на спине и укладываем конечность на приставной столик. Это положение позволяет ротировать плечо наружу и внутрь для улучшения визуализации внутренней и наружной поверхности локтевого сустава
• Валик под дистальным концом плеча может улучшить визуализацию
• Если хирург работает без ассистента, можно использовать положение на боку, в котором плечо укладывается на подставку в необходимом положении, и участие ассистента для удержания конечности в этом положении не требуется
• Перед обработкой операционного поля убедитесь в возможности проведения интраоперационного рентгенологического контроля

Ошибки укладки пациента:
• У пациентов с коротким плечом могут быть сложности с использованием турникета, В таких случаях турникет следует накладывать насколько это возможно проксимально. С тем, чтобы обеспечить адекватный обзор локтевого сустава, может понадобиться стерильный турникет

Оснащение:
• Рентгенопрозрачный приставной столик для конечности
• Пневматический турникет (стерильный или нестерильный)

б) Порты и доступы:
- Перед разрезом промаркируйте стерильным маркером костные ориентиры в области локтевого сустава: головку лучевой кости и наружный мыщелок
- Кожный разрез при использовании интервала Каплана или доступа через ОРП обычно располагается несколько кпереди по сравнению с разрезом Кохера, однако доступ к любому из интервалов можно выполнить через один и тот же разрез. Доступы также при необходимости можно расширить вдоль латеральной колонны плеча для увеличения обзора плечелучевого сочленения (пунктирная линия на рис. 5, А)
- Классический доступ Кохера включает косой кожный разрез, начинающийся над наружным надмыщелком, пересекающий середину головки лучевой кости и направляющийся к пальпируемой под кожей локтевой кости (см. рис. 5, Б)
- При использовании доступов Каплана и через ОРП разрез кожи начинается на 1 см проксимальнее наружного надмыщелка и направляется к бугорку Листера в положении нейтральной ротации предплечья (см. рис. 5, Б)
- Доступ ко всем интервалам можно выполнить через один и тот же задний (универсальный) кожный разрез. Преимуществом такого разреза помимо его универсальности является возможность повторного использования при последующих операциях

Нюансы техники:
• Независимо от того, какой доступ будет использован, после рассечения кожи необходимо адекватно обнажить фасциальный слой и правильно идентифицировать плоскость необходимого интервала

в) Техника операции:

1 этап:

Интервал ОРП:
- Предплечье полностью пронируется для увеличения расстояния между разрезом и ЗМН
- Локализуется точка прикрепления ОРП к наружному надмыщелку плеча. Сухожилие ОРП выглядит как широкое белесое сухожильное растяжение
- Волокна ОРП разводятся продольно над головкой лучевой кости до обнажения капсулы сустава
- Волокна ОРП можно безопасно развести до 3 см дистальнее плечелучевого сустава (Schimizzi et al., 2009)

Интервал Каплана:
- Сухожилие общего разгибателя достаточно легко отличить от остальных структур в этой области. Кпереди от него располагается более «мышечный» длинный лучевой разгибатель кисти (ДЛРК), начинающийся от дистального конца плечевой кости. Это поверхностная часть доступа Каплана (см. рис. 7)
- Через этот доступ становится видно сухожилие КЛРК — оно содержит больше соединительнотканных волокон, расположенных практически под прямым углом к волокнам ДЛРК

Интервал Кохера:
- Доступ осуществляется в межмышечной плоскости между локтевой мышцей (иннервируется лучевым нервом) и локтевым разгибателем кисти (иннервируется ЗМН)
- Шов между этими мышцами определяется пальпаторно — палец будет как бы «проваливаться» в него
- После входа в интервал и мобилизации образующих его мышц обнажается капсула сустава и латеральные связки (см. рис. 4)

Нюансы 1 этапа операции:
• Интервал Кохера не всегда бывает просто найти (см. рис. 7). Сделать это можно с помощью ватной папочки, перемещая ее по поверхности мышц— волокна мышц, ограничивающих интервал Кохера ориентированы несколько по-разному. Глубже интервал становится уже более явным. Локтевая мышца имеет характерную веерообразную форму, ее волокна ориентированы более продольно в проксимальной части и более вертикально в дистальной (Witt и Kamineni, 1998).

2 этап:

Интервал ОРП:
- Капсула и проксимальная часть кольцевидной связки рассекаются и визуализируется полость сустава и головка лучевой кости
- Разрез мышцы может быть расширен вдоль латеральной колонны для улучшения визуализации головчатого возвышения. Передняя половина ОРП вместе с КЛРК отводятся от наружного надмыщелка
- ЛКС в пределах этого интервала не видна (см. рис. 8)

Интервал Каплана:
- Интервал формируется между длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти с одной стороны и общим разгибателем пальцев с другой
- В этом интервале проксимально будет видна капсула сустава, дистально—супинатор. В положении полной пронации капсула сустава рассекается по ходу разреза
- С дистальной стороны супинатор аккуратно мобилизуется в области своего прикрепления (см. рис. 8). Расширение доступа в дистальном направлении требует рассечения проксимальной части супинатора, поэтому если необходим более широкий обзор шейки лучевой кости, следует предварительно локализовать ЗМН
- Для более полноценной визуализации плечелучевого сустава доступ можно расширить вдоль наружного надмыщелкового гребня между трехглавой и плече лучевой мышцами

Интервал Кохера:
- Капсула рассекается по ходу разреза фасции и обнажается плечелучевой сустав
- С дистальной стороны супинатор отделяется поднадкостнично от шейки лучевой кости в положении полной пронации предплечья (рис. 9)
- Если необходимо проксимальное расширение доступа, общее прикрепление разгибателей вместе со связочным комплексом отводится кпереди, а трехглавая и локтевая мышцы — кзади
- При мобилизации даже нескольких миллиметров связочно-сухожильного комплекса обзор сустава значительно увеличивается. Кроме того, это делает локоть нестабильным в варусном отношении, что позволяет значительно раскрыть сустав и получить доступ к венечному отростку (между фрагментами головки лучевой кости) или возможность выполнить эндопротезирование головки луча

3 этап:

Интервал ОРП:
- Кольцевидная связка в случае ее рассечения надежно фиксируется
- Капсулотомный доступ ушивается
- Интервал в толще мышцы формально не требует ушивания, однако при наличии хорошо выраженного фасциального слоя края разреза фасции должны быть сопоставлены
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом

Интервал Каплана:
- Кольцевидная связка в случае ее рассечения надежно фиксируется
- Капсулотомный доступ ушивается
- Сопоставляются края разреза фасции между ДЛРК и ОРП
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом

Интервал Кохера:
- Для того, чтобы восстановить стабильность локтевого сустава в пределах всего объема движений, прикрепление связок должно быть восстановлено в своей точной изометрической позиции. Если этого не сделать, может сформироваться ятрогенная задненаружная ротационная нестабильность
- Связки рефиксируются с помощью шовного якоря, устанавливаемого в области центра ротации головчатого возвышения
- Если рассекается кольцевидная связка, то она также должна быть восстановлена
- Края разреза капсулы и фасции между локтевой мышцей и ОРП ушиваются
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом

Нюансы 3 этапа операции:
• Если было повреждено прикрепление ЛКС, она должна быть рефиксирована в области центра ротации головчатого возвышения
• В области наружного надмыщелка центр ротации находится в большей степени кпереди, чем ожидается. При любых сомнениях в наружный надмыщелок в области предполагаемого центра ротации перед установкой якоря вводится спица или игла 18G и выполняется рентгенография в истинной боковой проекции
• После выбора правильного положения якоря одной из нитей связка прошивается с использованием скользящего узла и определяется правильное натяжение связки. При натягивании связки предплечье удерживается в положении сгибания 30-40° и полной пронации. Затем выполняется полный объем движений в локтевом суставе—натяжение связки должно обеспечивать сохранение постоянной ее длины. Также для оценки правильности натяжения связки можно провести варус стресс-тест

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Послеоперационное ведение пациентов целиком определяется характером выполненного вмешательства, а не использованным для этого доступом
- Как и при любой операции на локтевом суставе, по возможности рекомендуется максимально ранняя мобилизация сустава

д) Список использованной литературы:

1. Artico М, Telera S, Tiengo С, et al. Surgical anatomy of the radial nerve at the elbow. Surg Radiol Anat 2009;31(2):101-6. Анатомическое исследование, в котором авторы оценивали ход лучевого нерва относительного различных анатомических ориентиров с тем, чтобы обеспечить локализацию и защиту этого нерва во время операций. На расстоянии 121 мм от наружного надмыщелка нерв располагается в спиральной борозде, а примерно в 110 мм он прободает латеральную межмышечную перегородку. Разделение нерва на терминальные ветви происходит на расстоянии 29 мм дистальнее наружного надмыщелка. Значимых вариаций в анатомии этого нерва выявлен не было.
2. Desloges W, Louati Н, Papp SR, Pollock JW. Objective analysis of lateral elbow exposure with the extensor digitorum communis split compared with the Kocher interval. J Bone Joint Surg Am 2014;96(5):387-93. Анатомическое исследование, посвященное сравнению доступа через ОРП с доступом Кохера. Доступ через ОРП обеспечивал значительно более широкую визуализацию передней части головки луча по сравнению с доступом Кохера (100% против 64%).
3. Han F, Lim СТ, Lim JC, Tan ВН, Shen L, Kumar VP. Deep branch of the radial nerve in lateral surgical approaches to the radial head—a cadaveric study. Orthop Traumatol Surg Res 2016;102(4):453-8. Серия наблюдений с описанием случаев 10 пациентов, которым для фиксации переломов или протезирования головки лучевой кости использован доступ через ОРП.
4. Jones KJ, Dodson СС, Osbahr DC, et al. The docking technique for lateral ulnar collateral ligament reconstruction: surgical technique and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2012 ;21(3):389-95. Обсуждение доступа Кохера, использованного для реконструкции латеральной локтевой коллатеральной связки, и промежуточных клинических результатов этой реконструкции. Осложнений или повторных вмешательств в этой группе пациентов не было.
5. Schimizzi A, MacLennan A, Meier КМ, Chia В, Catalano LW 3rd, Glickel SZ. Defining a safe zone of dissection during the extensor digitorum communis splitting approach to the proximal radius and forearm: an anatomic study. J Hand Surg Am 2009;34(7): 1252-5. Анатомическое исследование, в котором авторы оценивали расположение ЗМН относительно ОРП-доступа. Среднее расстояние между плечелучевым суставом и ЗМН в нейтральном положении, положении супинации и пронации составляло, соответственно, 44,41 и 48 мм. Наименьшее измеренное в положении пронации расстояние составляло 29 мм.
6. Strauch RJ, Rosenwasser MP, Glazer PA. Surgical exposure of the dorsal proximal third of the radius: how vulnerable is the posterior interosseous nerve? J Shoulder Elbow Surg 1996;5:342-6. В этом интересном анатомическом исследовании оценивалось расстояние между бугристостью лучевой кости и ЗМН в области локтевого сустава. Нерв располагался в среднем на расстоянии 2,3 см от наиболее выстоящей точки бугристости (1,8-3,2 см).
7. Tornetta Р, Hochwald N, Bono С, Grossman М. Anatomy of the posterior interosseous nerve in relation to fixation of the radial head. Clin Orthop Relat Res 1997;345:215-8. 8 этом анатомическом исследовании оценивалось расстояние между ЗМН и 4-см мини-фрагментарной пластиной, используемой для фиксации головки лучевой кости. Нерв располагался на расстоянии 5±1,2 мм от дистального края пластины. Ни на одном из 50 препаратов не отмечено повреждение нерва. В одном из случаев авторам встретился известный анатомический вариант, когда ЗМН располагался непосредственно на поверхности лучевой кости.
8. Witt JD, Kamineni S. The posterior interosseous nerve and the posterolateral approach to the proximal radius. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80:240-2. В этом анатомическом исследовании авторы выяснили, что ЗМН располагается на расстоянии 6,0±1,0 см от головки лучевой кости и предположили, что в положении полной пронации мобилизация тканей дистальнее кольцевидной связки является вполне безопасной.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2022