Показания для операции при нейропатии надлопаточного нерва
а) Показания:
- Сдавление надлопаточного нерва является нечастой причиной дисфункции плечевого сустава, однако может представлять собой довольно значимую проблему, особенно для спортсменов, чья деятельность связана с движениями руками над головой
- Поскольку встречается данная проблема относительно редко, диагностировать ее при первичном обследовании зачастую бывает сложно, и она часто пропускается
- Повреждение надлопаточного нерва может быть следствием повторяющихся тракционных воздействий, травмы и сдавления, чаще всего кистозными образованиями. Нерв наиболее подвержен повреждению в двух точках: в области надлопаточной вырезки и в области спиногленоидной вырезки
- Сдавление надлопаточного нерва обычно встречается у пациентов в возрасте 20-50 лет, чаще у мужчин, а частота этого состояния в общей популяции пациентов с жалобами на боль в области плечевого сустава не превышает 1-2%
- Есть несколько категорий спортсменов, риск сдавления надлопаточного нерва у которых выше, чем у остальных: пловцы, волейболисты, теннисисты и бейсболисты. Наиболее высок этот риск у бейсбольных питчеров и волейболистов
- Если по данным МРТ у пациента не обнаруживается какое-либо кистозное образование, которое может вызывать сдавление надлопаточного нерва, начальным методом выбора является консервативное лечение. Если оно оказывается неэффективным, отличных результатов помогает добиться хирургическое лечение
Ошибки при выборе показаний:
• Нерв наиболее подвержен повреждению в двух точках: в области надлопаточной вырезки и в области спиногленоидной вырезки
• При наличии сдавливающего нерв объемного образования консервативное лечение не показано, поскольку откладывание в этой ситуации хирургического лечения ведет к длительной дисфункции нерва
Спорные вопросы:
• Пациентам без признаков компрессионной нейропатии должно назначаться пробное консервативное лечение, однако в популяции спортсменов график соревнований и тренировок может потребовать более раннего назначения хирургического лечения
Варианты лечения:
• При выборе метода лечения нейропатии надлопаточного нерва необходимо принимать во внимание факторы, связанные с пациентом, однако в целом тактика лечения определяется, главным образом, причиной, лежащей в основе развития проблемы. Если не обнаруживается никакого компрессирующего нерв объемного образования, чаще всего выбирается консервативное лечение в виде физиотерапии и медикаментозной терапии, направленной на снижение выраженности дискомфортных ощущений. Пациентам с объемным образованием, сдавливающим надлопаточный нерв, показано раннее хирургическое лечение, направленное в т.ч. на профилактику повреждения и атрофии мышц в отдаленном периоде
• Эффективность консервативного лечения нейропатии надлопаточного нерва, не связанной со сдавлением нерва объемными образованиями, достигает 80%. Консервативное лечение включает физиотерапию, направленную на восстановление объема движений и укрепление окружающих сустав мышц, в т.ч. дельтовидной мышцы, ротаторной манжеты и перискапулярных мышц
• В дополнение к физиотерапии назначаются лекарственные препараты и введение кортикостероидов в изолированные зоны воспаления
• Необходимо в доступной форме объяснить пациенту, что симптомы могут сохраняться до 6-12 месяцев, а некоторый дефицит в зависимости от причины заболевания может остаться навсегда. Если консервативное лечение оказывается неэффективным в течение шести месяцев, стоит обсудить с пациентом хирургическое лечение
• У пациентов с кистозными образованиями вариантом лечения может быть аспирация содержимого кисты, однако после такой аспирации высока частота рецидивов, а уровень удовлетворенности составляет только 64%
• Хирургическое лечение включает открытую или артроскопическую декомпрессию
• Выполнить декомпрессию надлопаточного нерва в области спино-гленоидной и надлопаточной вырезки можно как открыто, так и при артроскопии
• Артроскопическая декомпрессия отличается рядом значительных преимуществ, в т.ч. менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, более быстрой реабилитацией, возможностью устранения сопутствующих патологических изменений плечевого сустава и более оптимальной визуализацией надлопаточных нерва и артерии во время операции. Хирурги, научившиеся выполнять эти операции артроскопически, никогда не возвращаются к открытым операциям, поскольку первые не менее эффективны и в то же время дают возможность избежать большого рубца и ятрогенного повреждения дельтовидной мышцы и ротаторной манжеты
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагноз сдавления надлопаточного нерва установить достаточно сложно, поэтому для дифференциальной диагностики этого состояния с другими более распространенными причинами боли в плечевом суставе очень важен тщательный сбор анамнеза. Пациенты с нейропатией надлопаточного нерва часто жалуются на постепенно усиливающуюся боль в плечевом суставе, утомляемость и иногда ощущение нестабильности, реже эти жалобы могут появляться после острой травмы сустава
- Боль и утомляемость часто усугубляются при занятиях спортом, например, подачах мяча в теннисе, бейсболе и волейболе. Пациенты, не занимающиеся спортом, чаще жалуются на боль, тогда как спортсмены, особенно высокого уровня, могут отмечать лишь слабость и утомляемость сустава. Связано это с тем, что первые могут просто не заметить в повседневной жизни минимально выраженное снижение силы надостной и подостной мышц, тогда как спортсмены достаточно быстро это замечают. Боль может быть ограничена определенной областью плечевого сустава, например, наружной его поверхностью, но чаще она носит диффузный жгучий или колющий характер и локализуется на любом участке от шеи до задней поверхности плечевого сустава
- Как и при любом другом обследовании плечевого сустава, необходимо полностью обнажить шею и плечи пациента. Каждому пациенту с жалобами на боль в шее и плечевом суставе в дополнение к обследованию, собственно, плечевого сустава, направленному на исключение других причин боли, необходимо провести полноценное обследование шеи с оценкой неврологического статуса. Обследование начинается с осмотра, при этом особое внимание обращается на состояние надостной и подостной мышц. Необходимо сравнить эти мышцы с соответствующими противоположными мышцами и ответить на вопрос, нет ли их атрофии на стороне поражения. В области плечевого сустава пальпируются костные образования (акромиально-ключичный сустав), а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. У пациентов с объемными образованиями в области спиногленоидной вырезки может определяться болезненность непосредственно в этой зоне в области слияния ости лопатки и заднего края суставной впадины
- Затем оценивается объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, а также силы окружающих сустав мышц. Особое внимание следует уделить мышцам ротаторной манжеты и сравнению их с противоположной конечностью. Слабость надостной и подостной мышц позволяет подозревать поражение на уровне надлопаточной вырезки, тогда как изолированная слабость подостной мышцы указывает на поражение на уровне спино-гленоидной вырезки. Оценку силы подостной мышцы следует выполнять изолированно за счет наружной ротации в положении приведения плеча к телу, поскольку малая круглая мышца может компенсировать сниженную функцию подостной мышцы
- Выполняются специальные тесты, помогающие исключить другие причины боли в плечевом суставе: приведение плеча поперек тела, тест активной компрессии, тест Hawkins и другие. Если нерв поражен на уровне спиногленоидной вырезки, приведения плеча может сопровождаться болевыми ощущениями, поскольку нерв в этом положении растягивается
- Лучевое обследование плечевого сустава начинается с рентгенографии для исключения любых возможных костных причин боли или слабости мышц, например, старых или свежих переломов. Изредка кистозное образование в области надлопаточного нерва может приводить к появлению небольшой эрозии лопатки. Обычно этим пациентам назначается рентгенография в передне-задней, Y-лопаточной, по Stryker и подмышечной проекциях. Рентгенография в проекции по Stryker позволяет визуализировать вырезку лопатки и увидеть оссифицированную поперечную связку лопатки (рис. 1)
- В этой популяции пациентов весьма информативной может быть МРТ, тогда как КТ не позволяет оценить состояние мягких тканей. УЗИ информативно при выявлении объемных образований, сдавливающих надлопаточный нерв, однако ценность этого исследования во многом зависит от опыта выполняющего его специалиста
- МРТ является методом выбора, отличающимся высокой точностью и надежностью в отношении визуализации плечевого сустава в целом. Этот метод позволяет диагностировать любые сопутствующие внутри- и внесуставные патологические изменения, в т.ч. повреждения, которые могут приводить к формированию сдавливающих надлопаточный нерв кистозных образований, например, задневерхних разрывов суставной губы. МРТ также позволяет визуализировать ганглионарные кисты, заполненные густой вязкой жидкостью, которые исходят из плечелопаточного сустава. Кисты отличаются низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и высокой интенсивностью сигнала на в режиме Т2. В области надлопаточной или спино-гленоидной вырезки может визуализироваться киста, сдавливающая надлопаточный нерв. Подостная и надостная мышцы хорошо видны на MP-изображениях, и увеличение интенсивности сигнала от этих мышц по сравнению с соседними дельтовидной мышцей или другими мышцами ротаторной манжеты позволяет заподозрить их нейрогенное поражение. Уменьшение объема мышц также хорошо определяется при МРТ (рис. 2)
- Несмотря на высокую информативность методов лучевой визуализации у этой категории пациентов диагноз нейропатии надлопаточного нерва должен быть подтвержден данными электромиографии. У пациентов с нейропатией надлопаточного нерва будут регистрироваться потенциалы денервации, спонтанная активность, положительные острые волны и удлинение времени ответа подостной мышцы (а также возможно и надостной мышцы, зависит от уровня поражения). Результаты исследования на стороне поражения необходимо сравнивать с противоположной здоровой стороной
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Надлопаточный нерв обычно начинается от пяточного и шестого шейных корешков, однако иногда в его формировании участвует и четвертый корешок. В основном это двигательный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы. Также в составе нерва есть в той или иной мере выраженная чувствительная порция, иннервирующая плечелопаточный и акромиально-ключичный суставы, а также клюво-плечевую связку. Этот компонент может быть причиной тупой ноющей боли в области плечевого сустава при нейропатии надлопаточного нерва. За иннервацию каких-либо участков кожи надлопаточный нерв не отвечает
- Нерв идет через задний треугольник шеи, располагаясь под трапециевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, а на границе средней и дистальной трети ключицы поворачивает латерально в направлении углубления лопатки, расположенного медиальнее основания клювовидного отростка и известного как надлопаточная вырезка
- Необходимо понимать, что надлопаточная вырезка располагается примерно на 3 см медиальнее надсуставного бугорка, — это важно при хирургической декомпрессии нерва. В области надлопаточной вырезки нерв располагается под поперечной связкой лопатки, тогда как надлопаточная артерия следует над связкой, хотя может проходить через нее или под ней (рис. 3)
- После выхода из-под связки нерв отдает две ветви надостной мышце и затем проникает под нее. Двигательные ветви к надостной мышце отходят от нерва до того, как он достигнет спино-гленоидной вырезки. Поэтому все проблемы с нервом проксимальнее или на уровне надлопаточной вырезки приводят к нарушению функции как подостной, так и надостной мышц, а проблемы на уровне спино-гленоидной вырезки ведут к нарушению функции только подостной мышцы (см. рис. 3)
- Затем нерв следует в направлении спино-гленоидной вырезки, представляющей собой углубление в заднелатеральной части ости лопатки примерно в 2 см медиальнее края суставной впадины. Нижняя поперечная связка лопатки, или спиногленоидная связка, представляет собой фиброзный тяж, перекидывающийся над спиногленоидной вырезкой и присутствующий примерно в 60-80% случаев. Эта «связка» может выглядеть как не более чем фиброзный пучок и обычно не так хорошо выражена, как поперечная связка лопатки
- Надлопаточный нерв проходит под спино-гленоидной связкой с латеральной стороны, а пройдя вырезку, поворачивает медиально вокруг основания ости лопатки и распадается на три двигательные ветви, иннервирующие подостную мышцу
