Техника, этапы операции проксимальной косой остеотомии малоберцовой кости на уровне бывшего перелома при неправильном сращении
а) Положение пациента:
- Положение на спине, стопа располагается у края операционного стола
- Валик под тазобедренным суставом на стороне операции
- Турникет на уровне бедра
Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• С-дуга с противоположной стороны, установленная перпендикулярно оси конечности
• Подушка под ногу или стопка простыней
Спорные моменты:
• Возможна обработка и подготовка подвздошного гребня для забора костного мозга/костного трансплантата
б) Порты и доступы:
- Задненаружный доступ к малоберцовой кости
- Медиальный артротомный доступ над внутренней лодыжкой
Нюансы техники:
• При выделении малоберцовой кости формируйте полнослойный мягкотканный лоскут, включающий надкостницу и позволяющий укрыть должным образом установленные металлоконструкции
• Используйте доступ достаточной протяженности, чтобы полностью обнажить зону перелома
• Обеспечьте доступ к межберцовому синдесмозу для его репозиции
• Локализуйте и защитите поверхностный малоберцовый нерв в проксимальной части вашего доступа
Ошибки техники:
• Во избежание возникновения проблем с заживлением раны необходимо стремится использовать старые доступы либо формировать между старым и новым доступами мостик достаточной ширины
Инструментарий и импланты:
• Скальпель №15
• Периостальный элеватор
• Ретрактор Вейтландера или небольшие ретракторы Хоманна
в) Техника операции:
Рисунок 2
Рисунок 3
1 этап: доступ к неправильно сросшемуся перелому малоберцовой кости:
- Начните с обнажения малоберцовой кости
- Удалите имеющиеся металлоконструкции
- Удалите рубцовые ткани в области синдесмоза, определите плоскость деформации и зону бывшего перелома, затем с помощью осциллирующей пилы выполните косую остеотомию малоберцовой кости, деротируйте и удлините ее, добиваясь тем самым коррекции деформации (рис. 2 и 3)
Нюансы 1 этапа операции:
• Для правильной репозиции необходимо полностью удалить элементы старой костной мозоли
2 этап: репозиция и фиксация проксимальной косой остеотомии малоберцовой кости:
- Восстановите длину и правильную ротацию малоберцовой кости, подтвердив это при флюороскопии
- После восстановления длины и ротации фрагменты можно фиксировать межфрагментарным винтом или временной спицей
- Окончательная фиксация выполняется пластиной (рис. 4)
- Далее выполняется репозиция и фиксация синдесмоза
Нюансы 2 этапа операции:
• Если с восстановлением длины малоберцовой кости возникнут сложности, зафиксируйте пластинку дистально и с помощью пластинчатого дистракто-ра и техники «тяни-толкай» растяните малоберцовую кость, затем фиксируйте пластинку проксимально
• Убедитесь в точности достигнутой репозиции при флюороскопии, обратив при этом внимание на восстановление линии Шентона и вилки голеностопного сустава; также для оценки восстановления длины малоберцовой кости можно использовать таранно-большеберцовый угол и бималлеолярный угол
• Костную аллопластику можно комбинировать с пластикой аспиратом костного мозга из гребня подвздошной кости
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Выбор пластинки (1/3-трубчатая пластинка, дистальная блокируемая пластинка, пластинка для мини-фрагментов или комбинированные варианты с использованием нескольких пластин)
• Пластинчатый дистрактор для восстановления длины
• Репозиционный зажим
Рисунок 5
Рисунок 6
3 этап: фиксация синдесмоза:
- По завершении фиксации малоберцовой кости визуально и при флюороскопии (с помощью стресс-теста) оцените состояние межберцового синдесмоза (рис. 5)
- Если выявляется нестабильность, показана открытая репозиция синдесмоза
- Винты проводятся параллельно суставной поверхности и на 2-3,5 см выше нее
- Стабильность синдесмоза вновь оценивается клинически и рентгенологически (рис. 6)
Нюансы 3 этапа операции:
• Для временной фиксации синдесмоза после его репозиции можно использовать 2-мм спицу, во избежание остеонекроза при ее введении предварительно рассверлите малоберцовую кость и ближнюю кортикальную пластинку большеберцовой кости сверлом 1,8 мм
• Для репозиции синдесмоза можно воспользоваться большим репозиционным зажимом
Ошибки 3 этапа операции:
• Интерпозиция в медиальном отделе сустава может препятствовать нормальной репозиции синдесмоза. В таких случаях выполняется медиальная артротомия и мешающие репозиции ткани удаляются
• Неправильно установленный репозиционный зажим может привести к неправильной ротации малоберцовой кости и, соответственно, неправильной репозиции синдесмоза
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Кортикальные винты диаметром 3,5-4,0 мм; также для фиксации синдесмоза можно использовать системы типа «tight-горе», однако автор этой главы предпочитает традиционную технику
• Спица диаметром 2 мм, репозиционная пика или большой репозиционный зажим для репозиции синдесмоза
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Число кортикальных пластинок, через которые проводятся синдесмозные винты, определяется предпочтениями хирурга
• Число синдесмозных винтов зависит от стабильности синдесмоза после его фиксации
• Необходимость удаления синдесмозного винта остается предметом споров: абсолютной необходимости в этом нет, однако показаниями к удалению могут быть боль, явные признаки его расшатывания и желание пациента
Рисунок 7
Рисунок 8
4 этап: дельтовидная связка и медиальный отдел голеностопного сустава:
- К этому моменту медиальная артротомия может быть уже выполнена и использована для удаления мягких тканей, мешающих репозиции малоберцовой кости (рис. 7)
- Локализуется поверхностная дельтовидная связка и выполняется ее гофрирование или сшивание в виде дупликатуры отдельными узловыми швами (рис. 8)
Нюансы 4 этапа операции:
• При полном отрыве дельтовидной связки от внутренней лодыжки можно подумать о ее рефиксации с использованием шовных якорей или пуговчатых швов
• Освежение костной поверхности внутренней лодыжки ускоряет заживление фиксируемой здесь связки
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Викрил № 0 или FiberWire
• Шовный: якорь или шовная пуговица
5 этап: закрытие раны:
- Операционная рана ушивается послойно, при этом особое внимание уделяют аккуратному обращению с кожей
