Показания для кальканеопластики при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия
а) Показания:
- Синдром Хаглунда, рефрактерный к консервативному лечению:
• Костная деформация
• Сзади-вверху-латерально
• Позадипяточный бурсит
- Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия:
• Частичный разрыв
• Нередко связана с костной деформацией
- Рецидив тендинопатии после ранее проведенного хирургического лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Локальный инфекционный процесс
• Заболевания периферических сосудов
Спорные моменты:
• Выраженная половарусная деформация стопы с высокими углами наклона пяточной кости
• Локальное введение кортикостероидов в анамнезе
Варианты лечения:
- Консервативное лечение:
• Нестероидные противовоспалительные препараты, иммобилизация, ограничение физической активности, лед, физиотерапия (например, стретчинг) и модификация обуви (использование каблучка)
• Может назначаться локальная мануальная терапия
- Эндоскопическая кальканеопластика и дебридмент сухожилия:
• Эндоскопическая кальканеопластика является альтернативной минимально инвазивной методикой со сравнимыми результатами (van Dijk et al., 2001)
• Это достаточно непростая операция, требующая наличия у хирурга соответствующего опыта и характеризующаяся рядом возможных технических трудностей (например, дебридмент сухожилия необходимо делать вкруговую, не повредив при этом как ткань сухожилия, так и ткани вокруг)
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Болезненное утолщение мягких тканей в области прикрепления ахиллова сухожилия:
• Видимое увеличение объема мягких тканей в пяточной области
• Боль при пальпации обычно локализуется в центральной части области прикрепления ахиллова сухожилия
• Боль может провоцироваться или усиливаться при подъеме на носочек
- Болезненный отек мягких тканей по обе стороны пяточного бугра
- Может сочетаться с:
• Локальными изменениями кожи
• Деформацией заднего отдела стопы
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография:
• Стандартная рентгенография стопы в прямой и боковой проекциях, голеностопного сустава в прямой проекции и пяточной кости в аксиальной проекции назначается для оценки формы и деформаций стопы в целом
• На рентгенограмме в боковой проекции деформация Хаглунда может выглядеть в виде выраженного костного выступа в области пяточного бугра, окруженного отечными мягкими тканями
• Также в боковой проекции могут быть видны остеофиты пяточной кости и внутрисухожильные оссификаты (рис. 1)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• MP-признаки включают выраженное усиление интенсивности сигнала и увеличение объема в области прикрепления ахиллова сухожилия
• МРТ также позволяет выявить патологические изменения самого ахиллова сухожилия, например, дегенеративные изменения, частичные разрывы и кистозные изменения (Rosenberg et al., 2000; рис. 2)
- УЗИ:
• Ультрасонография позволяет обнаружить патологические изменения в дистальной части ахиллова сухожилия и признаки хронического позадипяточного и подкожного бурсита (Sofka et al., 2006; рис. 3)
в) Хирургическая анатомия:
- Ахиллово сухожилие служит продолжением трехглавой мышцы голени — самой крупной мышцы голени, иннервируемой большеберцовым нервом. Ахиллово сухожилие — это самое мощное сухожилие тела человека, обладающее наибольшей прочностью на разрыв
- Область дистального прикрепления ахиллова сухожилия имеет примерные размеры 1x2 см и располагается примерно на 2 см дистальнее задневерхнего края пяточного бугра
- В области прикрепления ахиллова сухожилия находятся две синовиальные сумки:
• Подкожная сумка (сумка ахиллова сухожилия) расположена между сухожилием и кожей
• Позадипяточная сумка расположена между сухожилием и пяточной костью
• Обе эти сумки могут вовлекаться в воспалительный процесс
- Кровоснабжение ахиллова сухожилия осуществляется из двух бассейнов:
• Дистальная часть сухожилия питается со стороны пяточной кости за счет небольших межкостных артериол
• Проксимальную часть сухожилия питают внутримышечные артериальные ветви
• Вследствие этого область сухожилия примерно на 2-6 см выше его прикрепления характеризуется наиболее бедным кровоснабжением
