Показания для артроскопической репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза малоберцовой кости
а) Показания:
- Пациенты с высоким риском раневых осложнений (сахарный диабет, травма мягких тканей, пожилой возраст)
- Переломы типа С по Weber у более молодых пациентов с тем, чтобы уменьшить хирургическую травму мягких тканей
- Пациенты с переломами внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости, в случае которых возможна чрескожная репозиция и фиксация
Ошибки при выборе показаний:
• Размеры малоберцовой кости, не позволяющие выполнить интрамедуллярный остеосинтез
• Пациенты с внутрисуставными переломами большеберцовой кости
• Плохо контролируемый сахарный диабет, артропатия Шарко, недостаточность витамина D
Спорные моменты:
• Репозиция и фиксация синдесмоза остается наиболее сложной частью этой операции
• Пациентам, у которых открытая репозиция и фиксация пластиной позволит добиться более оптимального результата, показана именно такая операция
• Оскольчатый перелом внутренней лодыжки или заднего края большеберцовой кости требует открытой репозиции и внутренней фиксации
Варианты лечения:
• Закрытая репозиция и иммобилизация
• Закрытая репозиция и фиксация спицами Киршнера
• Открытая репозиция и фиксация пластинкой
• Закрытая репозиция и наружная фиксация аппаратом
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оценка состояния кожных покровов, наличие фликтен и открытых ран (рис. 1)
- Контрольная рентгенография после закрытой репозиции перелома (рис. 2)
- Компьютерная томография (КТ) для более детальной оценки положения и характера смещения костных фрагментов (рис. 3)
Рисунок 4
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Если перелом распространяется выше уровня голеностопного сустава, синдесмоз скорее всего поврежден и тоже требует фиксации (рис. 4)
- Медиальные повреждения голеностопного сустава включают либо повреждение дельтовидной связки, либо перелом внутренней лодыжки. Восстановление дельтовидной связки или стабилизация перелома внутренней лодыжки упрощает последующую репозицию малоберцовой кости (рис. 5)
- Синдесмоз спереди стабилизируется передней межберцовой связкой (ПМС), прикрепляющейся к бугорку Тилло-Шапю большеберцовой кости и к малоберцовой кости
- Сзади синдесмоз стабилизируется задней межберцовой связкой, начинающейся от заднего бугорка большеберцовой кости и следующей латерально на заднюю поверхность малоберцовой кости
