Техника, этапы операции артроскопической репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза малоберцовой кости
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается на стол таким образом, чтобы стопа располагалась у края стола, голеностопный сустав с помощью валика необходимо несколько ротировать внутрь (рис. 6)
- Используется турникет на уровне бедра или стерильный турникет, накладываемый на голени непосредственно перед операцией
- Артроскопическая стойка располагается с противоположной от оперируемой конечности стороны стола
Рисунок 6
Нюансы укладки пациента:
• Обеспечьте необходимую внутреннюю ротацию конечности, чтобы было возможно введение фиксирующих винтов в правильном направлении. Может понадобиться доступ к медиальному отделу голеностопного сустава или заднему краю большеберцовой кости, поэтому у вас должна быть возможность ротировать конечность наружу или далеко внутрь (если доступ. к заднему краю планируется позади малоберцовых сухожилий)
Ошибки укладки пациента:
• Укладка конечности без ее внутренней ротации
• Использование турникета на голени может ограничить возможности хирургического доступа и стабилизации нестабильного синдесмоза
Рисунок 7
б) Порты и доступы:
- Медиальный и латеральный порты (рис. 7)
- Иногда может понадобиться задний порт
Нюансы техники:
• Точки для формирования портов выбираются пальпаторно и с использованием С-дуги
• Фиксирующие винты вводятся чрескожно, правильность их расположения подтверждается пальпаторно и флюороскопически
• При выборе точек для введения винтов можно использовать тазовый репозиционный зажим, острые бранши которого позволяют сформировать точки входа и выхода винтов
Ошибки техники:
• Неправильный выбор портов ограничит визуализацию сустава. В таком случае необходимо сформировать новые порты
Инструментарий и импланты:
• Для артроскопической репозиции переломов в области голеностопного сустава хорошо подходит 2,9-мм артроскоп с высокопоточной канюлей, обеспечивающей возможность эффективного отмывания сустава от свертков крови
• Инсуффляция жидкости в сустав осуществляется пассивно за счет силы тяжести или принудительно с использованием артроскопической помпы. В последнем случае не следует использовать слишком высокое давление—избыточная экстравазация может привести к компартмент-синдрому
Спорные моменты:
• Порт при необходимости можно сформировать непосредственно в области перелома, например, внутренней лодыжки
• Для полноценной оценки состояния сустава могут понадобиться задние порты, однако технически они являются более сложными. При необходимости такого заднего доступа стопа фиксируется в ногодержателе, использование которого, однако, может вести к рекурвации на уровне перелома
• Как вариант, при необходимости заднего доступа пациента можно уложить в положение на боку
• Еще один вариант доступа к заднему отделу сустава — подвешивание стопы повязкой к талии хирурга и приподнимание таким образом над плоскостью операционного стола
в) Техника операции:
Рисунок 8
Рисунок 9
1 этап: артроскопическая ревизия:
- Артроскоп вводится в сустав и сустав полностью отмывается от свертков крови
- Оценивается характер перелома, связочные повреждения, повреждения капсулы и состояние хряща (рис. 8)
- Выполняется дебридмент поврежденных хряща и капсулы сустава, которые могут стать причиной импинджмента после репозиции перелома (рис. 9)
- Ревизия сустава необходима для полноценной репозиции перелома и определения тактики ведения в послеоперационном периоде
Нюансы 1 этапа операции:
• Использование высокопоточной канюли и турникета упростит отмывание полости сустава от свертков крови
• Артроскопическая репозиция проще на ранних сроках после травмы, когда репозиции фрагментов можно добиться только лишь за счет тракции
• Приподнимание конечности перед наложением турникета также упростит удаление сгустков крови и улучшит визуализацию сустава
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• 2,9-мм артроскоп с высокопоточной канюлей
• 3,5-мм шейвер
• Система подачи жидкости под действием силы тяжести
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Описаны случаи компартмент-синдрома после артроскопической репозиции перелома
• Артроскопия помогает оценить состояние сустава, выполнить дебридмент хондральных дефектов, проконтролировать репозицию перелома и устранить потенциальные источники импинджмента
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: репозиция малоберцовой кости:
- После артроскопической ревизии выбирается малоберцовый стержень необходимой длины. Локализуется точка введения стержня (рис. 10)
- Через верхушку наружной лодыжки в малоберцовую кость чрескожно вводится направляющая спица, правильность ее положения подтверждается при флюороскопии (рис. 11)
- Выполняется рассверливание точки введения
- С помощью шила выполняется репозиция перелома
- В малоберцовую кость вводится стержень, завершающий репозицию перелома, за исключением, может быть, длины и ротации
Нюансы 2 этапа операции:
• Убедитесь в правильности выбора точки введения стержня
• Более длинный стержень обеспечит лучшие возможности репозиции перелома в отношении сгибания/разгибания вальгусного/варусного смещения
Ошибки 2 этапа операции:
• Слишком большой стержень при введении может привести к перелому малоберцовой кости в наиболее узкой ее части
• Проксимальную часть костномозгового канала малоберцовой кости перед введением стержня необходимо рассверлить до нужного диаметра
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Качество репозиции при интрамедуллярном остеосинтезе может быть лучше или хуже, чем при открытой репозиции и накостном остеосинтезе, и зависит от опыта хирурга
Рисунок 12
3 этап: репозиция синдесмоза:
- Даже при правильной репозиции перелома малоберцовой кости смещение ее на уровне синдесмоза все еще может сохраняться
- Для закрытой репозиции малоберцовой кости выполняется тыльное сгибание стопы и восстанавливается длина и ротация малоберцовой кости относительно наружной поверхности таранной кости
- Качество репозиции подтверждается артроскопическим осмотром наружного отдела сустава (рис. 12)
- По достижении необходимой репозиции малоберцовая кость фиксируется чрескожно спицей, а затем синдесмозным винтом
Нюансы 3 этапа операции:
• Репозиции синдесмоза можно добиться с помощью тазового репозиционного зажима
• Небольшой открытый доступ и шов ПМС обеспечит возможность правильной репозиции синдесмоза во всех плоскостях (длина, смещение по ширине) кроме ротации. Компрессия на уровне задней порции синдесмоза устранит и эту проблему
• При разрыве дельтовидной связки ее восстановление поможет последующей репозиции и стабилизации синдесмоза
Ошибки 3 этапа операции:
• Перед репозицией синдесмоза необходимо стабилизировать медиальный отдел голеностопного сустава
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Тазовый репозиционный зажим для стабилизации синдесмоза
• Синдесмозный винт должен быть достаточной длины и захватывать обе кортикальные пластинки большеберцовой кости, чтоб в случае поломки винта его можно было удалить с внутренней стороны
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Показания к удалению синдесмозного винта четко не установлены. Раннее удаление позволяет предотвратить его поломку, но дестабилизирует синдесмоз
• Вместо синдесмозного винта можно использовать специализированные шовные системы, отдельно восстановить дельтовидную связку, переднюю и заднюю межберцовые связки
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
4 этап: репозиция внутренней лодыжки:
- Репозицию внутренней лодыжки можно выполнить чрескожное а проконтролировать этот процесс при артроскопии (рис. 13)
- Для репозиции используется острозубый зажим, по достижении репозиции лодыжка временно фиксируется спицей (рис. 14)
- Качество репозиции подтверждается при артроскопии. На рисунке 15 репозиция внутренней лодыжки не достигнута, вследствие чего операция выполнена повторно
- По завершении репозиции выполняется чрескожная фиксация
Нюансы 4 этапа операции:
• Фрагмент внутренней лодыжки захватывается зажимом, выполняется его деротация, а затем компрессия
Ошибки 4 этапа операции:
• Фрагмент внутренней лодыжки может быть слишком мал, остеопоротичен или раздроблен, и его чрескожная репозиция и фиксация будут невозможны
• В таких случаях мелкие костные фрагменты удаляются открыто и выполняется рефиксация дельтовидной связки к оставшейся части внутренней лодыжки
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Канюлированные или солидные винты с полнотелой резьбой
Спорные моменты 4 этапа операции:
• До конца не ясно, необходим ли шов дельтовидной связки при отсутствии перелома лодыжки или если ее фрагмент слишком мал
5 этап: репозиция заднего края большеберцовой кости:
- Задний край большеберцовой кости не только участвует в образовании большеберцово-таранного сочленения, но и служит местом прикрепления задней межберцовой связки. Поэтому показанием для его репозиции является не только восстановление конгруэнтности суставной поверхности, но и репозиция и стабилизация синдесмоза
- Доступ к заднему краю большеберцовой кости осуществляется в положении на животе, на боку или на спине с внутренней ротацией конечности. Чрескожно репозицию можно выполнить через небольшой доступ кзади и медиальней малоберцовых сухожилий
- Для фиксации используются такие же винты, как для фиксации внутренней лодыжки
- Репозиция осуществляется через небольшие проколы с помощью тазового репозиционного зажима
Нюансы 5 этапа операции:
• Убедитесь в .правильности укладки пациента обеспечивающей возможность фиксации перелома заднего края большеберцовой кости
Ошибки 5 этапа операции:
• Введение винтов в неправильном положении
• Неадекватная репозиция заднего края
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Тазовый репозиционный зажим
• Канюлированные или солидные винты с полнотелой резьбой
Спорные моменты 5 этапа операции:
• При отсутствии перелома возможно восстановление поврежденных мягкотканных структур
• На сегодняшний день мало данных, касающихся влияния репозиции и фиксации перелома заднего края большеберцовой кости на возможность стабилизации синдесмоза
Дополнительные этапы:
- Может быть показано восстановление передней таранно-малоберцовой или передней межберцовой связки
