Техника, этапы операции дистальной остеотомии малоберцовой кости на уровне перелома при неправильном сращении
а) Положение пациента:
- Положение на спине, стопа располагается у края операционного стола (рис. 3)
- Валик под тазобедренным суставом на стороне операции
- Турникет на уровне бедра
Рисунок 3
Нюансы укладки пациента:
• Приподнимите конечность, подложив под нее валик или стопку простыней для того, чтобы другая нога не мешала проводит контроль в боковой проекции
• Валик под тазобедренным суставом на стороне операции обеспечит внутреннюю ротацию конечности и беспрепятственный доступ к наружному отделу голеностопного сустава
Ошибки укладки пациента:
• Выполнение операции в положении наружной ротации конечности
• Избыточная внутренняя ротация конечности может ограничить доступ к медиальному отделу голеностопного сустава
Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• С-дуга с противоположной стороны, установленная перпендикулярно оси конечности
• Подушка под ногу или стопка простыней
Спорные моменты:
• Возможна обработка и подготовка подвздошного гребня для забора костного мозга/костного трансплантата.
б) Порты и доступы:
- Задненаружный доступ к малоберцовой кости
- Медиальный артротомный доступ над внутренней лодыжкой
Нюансы техники:
• При выделении малоберцовой кости формируйте полнослойный мягкотканный лоскут, включающий надкостницу и позволяющий закрыть надлежащим образом установленные металлоконструкции
• Используйте доступ достаточной протяженности, чтобы полностью обнажить зону перелома
• Обеспечьте доступ к межберцовому синдесмозу для его репозиции
• Локализуйте и защитите поверхностный малоберцовый нерв в проксимальной части вашего доступа
Ошибки техники:
• Выбор доступа нередко ограничен локализацией старых послеоперационных рубцов
• Во избежание возникновения проблем с заживлением раны необходимо стремиться использовать старые доступы либо формировать между старым и новым доступами мостик достаточной ширины
Инструментарий и импланты:
• Скальпель № 15
• Периостальный элеватор
• Ретрактор Вейтландера или небольшие ретракторы Хоманна
• Инструментарий для удаления металлоконструкций
в) Техника операции:
Рисунок 4
Рисунок 5
1 этап: доступ к перелому малоберцовой кости:
- Начните с обнажения малоберцовой кости и области ее неправильно сросшегося перелома (рис. 4)
- После этого с помощью кусачек и остеотомов удалите элементы костной мозоли
- Нередко в зависимости от степени консолидации старого перелома необходимо с помощью пилы и/или остеотомов сформировать новый перелом по линии старого. Линия перелома должна проходит сверху снаружи вниз и внутрь (рис. 5)
Нюансы 1 этапа операции:
• Мягкие ткани в области операции обычно уже скомпрометированы предыдущей операцией, поэтому обращаться с ними следует очень аккуратно
• Если планируется остеотомия на уровне старого перелома, необходимо максимально полно удалить элементы старой костной мозоли
• Во время остеотомии обеспечьте защиту малоберцовых сухожилий
Ошибки 1 этапа операции:
• При значительной давности перелома старая линия перелома уже может быть не видна
• Для выбора уровня остеотомии может понадобиться С-дуга
2 этап: репозиция и фиксация малоберцовой кости:
- Наиболее важным этапом операции является восстановление длины, ротации и оси малоберцовой кости (рис. 6). Стрелкой на снимке показана ступенька, представляющая собой сохраняющееся смещение лодыжки
- Репозиция выполняется с помощью стандартной техники и инструментов (рис. 7)
- Если таким образом добиться восстановления длины малоберцовой кости не удается, можно воспользоваться техникой «тяни-толкай» (рис. 8)
- Выберите пластинку необходимой длины и зафиксируйте ее дистально
- Закончите внутреннюю фиксацию проксимально
- Может понадобиться костная пластика зоны перелома, но обычно фрагменты малоберцовой кости при использовании данной техники сохраняют контакт (рис. 9)
Нюансы 2 этапа операции:
• Убедитесь в точности достигнутой репозиции флюороскопически, обратив при этом внимание на восстановление линии Шентона и вилки голеностопного сустава; также для оценки восстановления длины малоберцовой кости можно использовать таранно-большеберцовый угол и бималлеолярный угол
• Если выполняется костная аллопластика, ее можно комбинировать с пластикой аспиратам костного мозга из гребня подвздошной кости
Ошибки 2 этапа операции:
• Восстановление оси малоберцовой кости бывает сложно оценить
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Выбор пластинки (1/3-трубчатая пластинка, дистальная блокируемая пластинка, пластинка для мини-фрагментов или комбинированные варианты с использованием нескольких пластин)
• Пластинчатый дистрактор для восстановления длины
• Репозиционный зажим
3 этап: оценка состояния синдесмоза:
- По завершении фиксации малоберцовой кости визуально и при флюороскопии (с помощью стресс-теста) оцените состояние межберцового синдесмоза. Вероятность его повреждения при переломах на этом уровне невелика, но тем не менее сделать это необходимо
- Если выявляется нестабильность, показана открытая репозиция синдесмоза
- Винты проводятся параллельно суставной поверхности и на 2-3,5 см выше нее
- Стабильность синдесмоза вновь оценивается по клиническим и рентгенологическим данным
Нюансы 3 этапа операции:
• Для временной фиксации синдесмоза после его репозиции можно использовать 2-мм спицу, во избежание остеонекроза при ее введении предварительно рассверлите малоберцовую кость и ближнюю кортикальную пластинку большеберцовой кости сверлом 1,8 мм
• Для репозиции синдесмоза можно воспользоваться большим репозиционным зажимом
Ошибки 3 этапа операции:
• Интерпозиция в медиальном отделе сустава может препятствовать нормальной репозиции синдесмоза. В таких случаях выполняется медиальная артротомия и препятствующие репозиции ткани удаляются
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Кортикальные винты диаметром 3,5-4,0 мм
• Для фиксации синдесмоза можно использовать системы типа «tight-rope», однако автор этой главы предпочитает традиционную технику
• Спица диаметром 2 мм
• Большой репозиционный зажим
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Число кортикальных пластинок, через которые проводятся синдесмозные винты, определяется предпочтениями хирурга
• Число синдесмозных винтов зависит от стабильности синдесмоза после его фиксации
• Необходимость удаления синдесмозного винта остается предметом споров: абсолютной необходимости в этом нет, однако показаниями к удалению могут быть боль, явные признаки его расшатывания и желание пациента
4 этап: медиальный отдел голеностопного сустава:
- К этому моменту медиальная артротомия может быть уже выполнена и использована для удаления мягких тканей, мешающих репозиции малоберцовой кости
- Локализуется поверхностная дельтовидная связка и выполняется ее гофрирование или сшивание в виде дупликатуры отдельными узловыми швами
Нюансы 4 этапа операции:
• При полном отрыве дельтовидной связки от внутренней лодыжки можно подумать о ее рефиксации с использованием шовных якорей или пуговчатых швов
• Освежение костной поверхности внутренней лодыжки ускоряет заживление фиксируемой здесь связки
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Викрил № 0 или FiberWire
• Шовный якорь или шовная пуговица
5 этап: закрытие раны:
- Операционная рана ушивается послойно, при этом особое внимание уделяют аккуратному обращению с кожей
