Техника, этапы операции кальканеопластики по поводу инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия
а) Положение пациента:
- Если оперируемая стопа не свисает за край операционного стола, она автоматически принимает положение подошвенного сгибания (рис. 4)
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Не лишним будет обработать и укрыть стерильным бельем противоположную ногу для сравнения внешнего вида и рентгенологической картины (пяточного бугра)
• Подложите под оперируемую стопу рентгенопрозрачную подушку, согнув немного колено
• Обрабатывайте голень целиком
• Турникет накладывайте на уровне бедра
Ошибки укладки пациента:
• Если оперируемая стопа не свисает за край операционного стола, она автоматически принимает положение подошвенного сгибания
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
б) Порты и доступы:
- Используются следующие ориентиры:
• Наружная лодыжка: пальпируемый под кожей дистальный конец малоберцовой кости
• Ахиллово сухожилие и область его прикрепления к пяточной кости
- Кожный разрез:
• Продольный разрез длиной 5-7 см над центральной частью ахиллова сухожилия
• Икроножный нерв должен располагаться кпереди от разреза, однако вы все равно должны быть внимательны, чтобы случайно не повредить его (рис. 5)
- Доступ:
• Подкожная сумка
• Ахиллово сухожилие (рис. 6)
- Доступ к позадипяточной сумке:
• Пальпаторная локализация пяточного остеофита
• Ахиллово сухожилие рассекается продольно до кости непосредственно над остеофитом, если он есть
- Доступ к позадипяточной сумке (рис. 7)
Нюансы техники:
• Подошвенное сгибание стопы устранит натяжение ахиллова сухожилия и упростит доступ к пяточному бугру
1 этап: дебридмент подкожной сумки и поверхностной части ахиллова сухожилия:
- Дебридмент мягких тканей и бурсэктомия:
• Ахиллово сухожилие: при воспалительных и рубцовых изменениях вдоль сухожилия аккуратно выполните дебридмент дистальной порции сухожилия
• Подкожная сумка: при воспалительных изменениях подкожная сумка аккуратно иссекается, при этом старайтесь не повредить кожу (рис. 8)
Ошибки 1 этапа операции:
• Некроз кожи вследствие слишком агрессивного выделения подкожной сумки
Рисунок 9
Рисунок 10
2 этап: дебридмент ахиллова сухожилия:
- Края кожи разводятся самофиксирующимся ретрактором и обнажается центральная часть сухожилия:
• Некротизированные и измененные ткани сухожилия удаляются, оставляются только явно здоровые волокна (рис. 9)
- Резекция остеофитов (рис. 10)
Ошибки 2 этапа операции:
• Сохранение измененных тканей сухожилия может не привести к желаемому эффекту операции
• Сохранение остеофитов и оссификатов в толще сухожилия приведет к тому, что болевой синдром после операции не исчезнет
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Продолжаются дискуссия о том, следует ли полностью отделять ахиллово сухожилие от пяточной кости, чтобы выполнить полноценный дебридмент. Мы этого не делаем, потому как считаем, что сохранение медиальной и латеральной порций сухожилия увеличивает стабильность реконструкции
Рисунок 11
Рисунок 12
3 этап: резекция остеофита:
- С помощью пилы или долота деформация Хаглунда резецируется, при этом дистальнее прикрепления сухожилия старайтесь работать аккуратней (рис. 11)
- Сгладьте резецируемую поверхность кусачками, чтобы она стала плоской (рис. 12)
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Нюансы 3 этапа операции:
• Во избежание сращения ахиллова сухожилия с костной.поверхностью необходимо полностью сохранить позадипяточную жировую клетчатку (рис. 13)
• Во избежание новообразования костной ткани и боли по периферии резецированной поверхности надкостница вокруг нее обжигается электроножом (рис. 14)
• Для профилактики формирования послеоперационной гематомы резецированную поверхность можно обработать воском (рис. 15)
Ошибки 3 этапа операции:
• Острые костные края и недостаточно полная резекция дистальной части пяточного бугра могут стать причиной остаточных болевых ощущений
• Слишком агрессивная резекция (слишком горизонтальная резекция) может снизить прочность пяточной кости и привести к стрессовому перелому
Рисунок 16
Рисунок 17
4 этап: реконструкция дистальной порции ахиллова сухожилия:
- При наличии значительного дефекта в центральной части дистального прикрепления ахиллова сухожилия, превышающего, скажем, 25% его поперечника, для рефиксации сухожилия используется якорь (рис. 16)
- Края разреза сухожилия адаптируются «бок-в-бок» узловыми швами (рис. 17)
Нюансы 4 этапа операции:
• В случае низкого качества ткани сухожилия в области его прикрепления для аугментации сухожилия можно использовать сухожилие подошвенной мышцы
Рисунок 18
5 этап: закрытие раны:
- Подкожные ткани ушиваются узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала №0, края кожного разреза адаптируются узловыми нерассасывающимися швами 3-0 (рис. 18)
- Операционная рана закрывается компрессирующей повязкой, стопа фиксируется шиной
Ошибки 5 этапа операции:
• Неадекватное ушивание операционной раны может провоцировать формирование грубого рубца и появление дискомфортных ощущений в области операции
