Показания для ревизионной операции при несостоятельности латеральных связок голеностопного сустава
а) Показания:
- Сохраняющаяся клинически значимая латеральная нестабильность голеностопного сустава после уже перенесенного хирургического вмешательства на латеральных связках
- Неэффективность физиотерапии, направленной на укрепление малоберцовых мышц, восстановление проприоцепции и объема движений
- Невозможность заниматься спортом, даже с использованием брейсов
Ошибки при выборе показаний:
• Варусная деформация пяточной кости и вальгусное отклонение переднего отдела стопы более 10° должны корригироваться одновременно с реконструкцией связок
• У пациентов с выраженной полой деформацией стопы показана электромиография или исследование нервной проводимости для исключения наследственных нейромышечных заболеваний, например, болезни Шарко-Мари-Тута
• Прежде, чем связывать имеющиеся хронические симптомы с недостаточностью связок, необходимо исключить другие возможные их причины. Как изменились жалобы пациента после операции на голеностопном суставе? Жалуется ли пациент на постоянную боль, повторяющиеся травмы сустава, или и то, и другое? Перед повторной операцией всегда должна назначаться МРТ для оценки состояния голеностопного, подтаранного сустава и малоберцовых сухожилий
• Дифференциальный диагноз включает комплексный регионарный болевой синдром, послеоперационную неврому, синдром сдавления поверхностного малоберцового нерва, тендинопатию малоберцовых сухожилий, артрит голеностопного и подтаранного суставов, импинджмент голеностопного сустава, генерализованную гипермобильность связок и медиальную нестабильность голеностопного сустава. Также необходимо оценить стабильность подтаранного сустава
Спорные моменты:
• Оптимальным трансплантатом могут быть сухожилия полусухожильной или нежной мышцы, однако для их забора необходим отдельный доступ
• Ряд методов реконструкции связок предполагают использование части или всего сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Эта мышца является главным динамическим стабилизатором голеностопного сустава, поэтому использовать ее сухожилие в качестве трансплантата не следует
• У пациентов с генерализованной гипермобильностью предпочтительней использовать аллосухожилия
• Анатомичная реконструкция связок голеностопного сустава минимизирует послеоперационный дефицит движений в голеностопном и подтаранном суставах
• Нестабильность подтаранного сустава легко принять за нестабильность голеностопного сустава. Нестабильность подтаранного сустава, однако, достаточно редкое состояние, само существование которого некоторые авторы ставят под сомнение
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- См. статью, посвященную операции Брострома
- Внимательно оцените объем движений в подтаранном суставе. Ограничение подвижности этого сустава может способствовать частым инверсионным травмам голеностопного сустава. Без флюороскопии иногда очень сложно отличить выраженную варусную гипермобильность голеностопного сустава от нормальных движений в подтаранном суставе (рис. 1)
- У пациента может иметь место контрактура икроножной мышцы, которая также предрасполагает к инверсионным травмам голеностопного сустава
- Клиническая оценка медиальной стабильности голеностопного сустава
- Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой в четырех проекциях
- Пациентам, которые уже перенесли операцию Брострома, перед повторной операцией для подтверждения нестабильности голеностопного сустава показана стресс-рентгенография
- Все пациентам показана магнитно-резонансная томография
в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается от нижнего косого сегмента передней поверхности наружной лодыжки примерно на 1 см выше ее верхушки (рис. 2)
- ПТМС прикрепляется к телу, а не к шейке таранной кости, кпереди от границы суставного хряща латеральной фасетки
- Длина связки от наиболее выступающей вперед точки ее прикрепления составляет 1,5-2 см
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) начинается от нижнего сегмента переднего края наружной лодыжки ниже ПТМС, ее длина составляет 2-3 см
- ПМС прикрепляется к небольшому бугорку на наружной стенке пяточной кости на 15 мм дистальней подтаранного сустава. Точка ее прикрепления достаточно вариабельна
- ПМС образует с ПТМС угол 90-135°. Ход связки зависит от положения пяточной кости: в вальгусном положении угол увеличивается, в варусном — уменьшается
