1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с клиновидной подушкой под тазобедренным суставом на стороне операции
- Обработка и укрывание стерильным бельем включают голень, где, возможно, будет выполнен забор сухожилия подошвенной мышцы (рис. 4)
- Конечность обескровливается жгутом Эсмарха и на бедре раздувается турникет
- После артроскопической ревизии стол можно наклонить в противоположную сторону, что упростит обзор и доступ к наружной поверхности голеностопного сустава

б) Порты и доступы:
- Через единственный передний порт между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев выполняется артроскопия голеностопного сустава:
• Скальпелем рассекается только кожа, а подлежащие мягкие ткани разводятся тупо
• При необходимости формируется дополнительный инструментальный переднемедиальный порт кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы (рис. 5)
- Латеральный отдел голеностопного сустава обнажается несколько изогнутым разрезом длиной 4-6 см от наружной лодыжки до пазухи предплюсны (рис. 6)

Оснащение:
• При артроскопии голеностопного сустава мы не пользуемся дистракционными устройствами
• Это упрощает функциональную оценку состоятельности связок и позволяет определить характер нестабильности
• Во избежание отека окружающих сустав мягких тканей мы предпочитаем выполнять артроскопию в среде углекислого газа

Спорные моменты:
• Использование тракционных устройств облегчит артроскопический осмотр сустава, однако не позволит оценить характер нестабильности

Нюансы техники:
• В положении подошвенного сгибания голеностопного сустава поверхностный малоберцовый нерв определяется в виде «струнки», пересекающей переднюю поверхность голеностопного сустава в направлении снаружи и сверху внутрь и вниз
• Максимальное тыльное сгибание голеностопного сустава при введении троакара минимизирует риск ятрогенного повреждения хряща

Ошибки техники:
• Выполнение доступа дальше кзади или дистально сопряжено с риском повреждения икроножного нерва
• Боль при хронической нестабильности голеностопного сустава может быть вызвана рубцовыми изменениями в области пазухи предплюсны. В связи с этим можно посоветовать выполнить дебридмент пазухи
• Еще одной причиной боли при хронической латеральной нестабильности является передненаружная капсула, поэтому рекомендуется резекция передненаружной капсулы, т.е. рубцовой ткани между связками синдесмоза и остатками ПТМС

в) Техника операции:

1 этап: локализация и обработка латеральных связок голеностопного сустава:
- Острым путем обнажается наружная поверхность голеностопного сустава и остатки, нередко рубцы, ПТМС
- Рубцово измененная передненаружная капсула над ПТМС резецируется до нижней границы межберцовой связки
- Вскрывается футляр малоберцовых сухожилий, последние отводятся ретрактором Лангебека, открывая доступ к ПМС
- При дефиците местных тканей (рис. 7) можно выполнить аугментацию сухожилием подошвенной мышцы

2 этап: забор сухожилия подошвенной мышцы:
- Выполняется продольный разрез кожи длиной 2-4 см на 3 см кзади от проксимального конца большеберцовой кости и на 10 см дистальнее коленного сустава
- Подлежащие ткани разводятся тупо до фасции, при этом необходимо сохранить целостность подкожных вены и нерва (рис. 8)
- Фасция рассекается продольно на протяжении 2-4 см, обеспечивая возможность ввести палец в межмышечное пространство между камбаловидной и икроножной мышцами (рис. 9)
- Сухожилие подошвенной мышцы мобилизуется пальцем или ретрактором
- Сухожилие отсекается на границе с тонким мышечным брюшком подошвенной мышцы и прошивается нитью №0
- С помощью стриппера сухожилие выделяется и отсекается максимально дистально (рис. 10)
- Трансплантат обычно имеет длину 30 см (рис. 11)
- С тем, чтобы добиться максимального косметического результата, кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом, края кожи адаптируются полосками Стери-стрип (ЗМ, Euschlikon, Switzerland)

Нюансы 2 этапа операции:
• Сухожилие подошвенной мышцы обладает наиболее высокой прочностью на разрыв на кубический миллиметр и его забор в качестве трансплантата не приводит к какому-либо функциональному дефициту (Bohnsack et al., 2002)
• Сухожилие подошвенной мышцДпри сворачивании вдвое имеет такие же размеры, как ПТМС и ПМС (Anderson, 1985)
• Забор сухожилия подошвенной мышцы с использованием одного доступа в проксимальной части голени увеличивает его хирургическую выживаемость до момента реимплантации (Pagenstert et al. ,2006)
• Традиционный способ забора с использованием доступа у медиального края пяточной кости может вести к формированию болезненного рубца, мешающего нормальному ношению обуви. При проксимальном заборе такого не будет (Pagenstert et al., 2006)

Ошибки 2 этапа операции:
• При попытках забора сухожилия подошвенной мышцы дистально у внутреннего края ахиллова сухожилия его не удается обнаружить примерно в 20% случаев ввиду того, что дистальное прикрепление сухожилия достаточно вариабельно

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Для выделения сухожилия и отсечения его в области дистального прикрепления необходим сухожильный стриппер

Спорные моменты 2 этапа операции:
• В исследованиях на трупном материале и при МРТ было показано, что сухожилие подошвенной мышцы отсутствует примерно у 6-7% людей. В таких случаях необходимо подумать об альтернативных методах сухожильной пластики
• Использование в качестве аутотрансплантатов малоберцовых сухожилий - не лучшая идея, поскольку функция этихсухожилий напрямую коррелирует с результатом реконструкции связок

3 этап: реконструкция латеральных связок голеностопного сустава (Hintermann и Renggli, 1999):
- В точках прикрепления ПТМС и ПМС сверлом 3,2 мм формируются костные каналы
- Два канала глубиной 10 мм формируются на передней поверхности наружной лодыжки на 7 и 13 мм выше ее верхушки. Эти каналы формируются в конвергентном друг к другу направлении и должны встретиться с третьим каналом, который формируется навстречу со стороны задней поверхности (рис. 12)
- Бранши репозиционного зажима вводятся в сформированные каналы, чтобы сгладить их края и убедиться в их непрерывности (рис. 13)
- Два канала таким же образом формируются в таранной кости на 14 и 22 мм краниальнее подтаранного сустава дистальнее границы хряща таранной кости, краниокаудальное расстояние между каналами составляет 6-8 мм (рис. 14)
- Два сходящихся канала формируются в пяточной кости в точке прикрепления ПМС примерно на 13 мм дистальнее подтаранного сустава (на линии, перпендикулярной подтаранному суставу, рис 15)ю Малоберцовые сухожилия в этот момент аккуратно отводятся вниз
- Сухожилие подошвенной мышцы сначала вводится в канал со стороны задней поверхности наружной лодыжки и выводится через верхнее отверстие на передней поверхности лодыжки, а отсюда направляется к шейке таранной кости, вводится в краниальное отверстие таранной кости и выводится через каудальное. Затем оно возвращается к наружной лодыжке, вводится в нижнее переднее отверстие и выводится через заднее (рис.16)
- Затем сухожилие направляется вперед, проводится под вновь сформированной ПТМС и направляется к пяточной кости (рис. 17)
- Наконец, трансплантат проводится спереди назад через отверстия в пяточной кости и направляется к переднему нижнему отверстию в наружной лодыжке, проводится через него в заднее отверстие (рис. 18)
- Стопа удерживается в нейтральном положении, трансплантат несколько натягивается и фиксируется узловыми швами (рис. 19)
- Остатки нативных ПТМС, ПМС и удерживателя разгибателей фиксируются к вновь сформированным связками рассасывающейся нитью № 0
- Операционная рана ушивается послойно, закрывается компрессирующей повязкой, стопа фиксируется брейсом в нейтральном положении

Нюансы 3 этапа операции:
• В качестве проводника сухожилия при проведении его через костные каналы используется нить №0
• Использование интерферентного винта, который вводится в заднее отверстие наружной лодыжки, позволит добиться более стабильной фиксации трансплантата

Ошибки 3 этапа операции:
• Агрессивные манипуляции при проведении трансплантата через костные каналы может привести к перелому костного мостика между отверстиями. Наибольший риск подобных проблем существует при проведении сухожилия через канал в пяточной кости

- Также рекомендуем "Уход после операции реконструкции латеральных связок голеностопного сустава с использованием аутосухожилия подошвенной мышцы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022