Показания для операции при разрыве сухожилий малоберцовых мышц в объеме дебридмента и швов
а) Показания:
- Типичными симптомами являются боль и отек позади дистального конца малоберцовой кости или на уровне малоберцового бугорка пяточной кости
- В анамнезе у пациентов нередко можно выявить повреждение связок голеностопного сустава или повторяющиеся травмы, после которых никогда не наступает полного выздоровления
- Первой линией терапии всегда должны быть модификация активности, использование брейсов, нестероидные противовоспалительные препараты, местное охлаждение и, возможно, пробная иммобилизация в сапожке или ботинке с контролируемым объемом движений в голеностопном суставе. Если улучшения не наступает и развивается подвывих сухожилий, псевдоподвывих, выявляются признаки разрыва на МРТ, отмечается локальная болезненность в области малоберцового бугорка, который нередко удается пропальпировать, пациенту могут быть показаны дебридмент и тубуляризация сухожилий, а при их подвывихе— восстановление удерживателя сухожилия и углубление малоберцовой борозды
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Минимально выраженная половарусная форма стопы предрасполагает к инверсионным травмам голеностопного сустава, которые являются механизмом повреждения малоберцовых сухожилий:
• Такая форма стопы характеризуется увеличением высоты свода стопы и наличием симптома «пикабу» в положении стоя
P.S. Англ. peek-a-boo - название игры, в которую играют с маленькими детьми, когда взрослый прячется от ребенка или закрывает руками лицо и затем, внезапно появляясь или открывая лицо, произносит это слово. В русском языке аналогом «peek-a-boo» является «ку-ку». Симптом «пикабу» наблюдается при варусной установке заднего отдела стопы, при которой во время осмотра стоп в положении стоя мы видим «выглядывающие» из-за среднего отдела стопы задневнутренние края пяточных костей.
• Круговые движения стопой могут вызывать боль по ходу малоберцовых сухожилий, появление болезненного подвывиха сухожилий и ощущений щелков. Эти симптомы связаны с повреждением стенки футляра малоберцовых сухожилий
• Эверсия стопы с сопротивлением также может быть болезненной, кроме того, сила эверсии стопы может быть снижена по сравнению со здоровой стопой
- Постоянно повторяющиеся травмы связок голеностопного сустава часто являются причиной хронической болезненности в области передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и наружного отдела голеностопного сустава. Могут быть признаки нестабильности голеностопного сустава, выявляемые с использованием теста переднего выдвижного ящика и инверсионного стресс-теста. И тот, и другой могут оцениваться клинически и рентгенологически. Часто у пациентов имеют место остеохондральные повреждения таранной кости
- На рентгенограммах с нагрузкой стопы/голеностопного сустава в боковой проекции при полой стопе можно увидеть увеличение таранно-плюсневого угла и относительно заднее расположение малоберцовой кости
• При рентгенографии в условиях теста переднего выдвижного ящика и варус-стресс теста можно увидеть подвывих в суставе и признаки нестабильности таранной кости
• На рентгенограмме голеностопного сустава при травматическом отрыве стенки футляра малоберцовых сухожилий можно увидеть свободно лежащий мелкий фрагмент наружной лодыжки
- МРТ:
• В Т2 и STIR режимах может выявляться избыточное скопление жидкости в футляре малоберцовых сухожилий. Т1-режим позволяет визуализировать разрывы удерживателя сухожилия, самих сухожилий и их внутриствольные дегенеративные изменения
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Длинная и короткая малоберцовые мышцы располагаются в латеральном мышечном футляре голени (рис. 1):
• Длинная малоберцовая мышца начинается от проксимальной части малоберцовой кости и прикрепляется к подошвенной поверхности основания первой плюсневой кости и клиновидной кости. Эта мышца осуществляет эверсию и подошвенное сгибание стопы
• Короткая малоберцовая мышца начинается от дистальной половины малоберцовой кости и прикрепляется к бугристости пятой плюсневой кости. Она является эвертором и тыльным сгибателем стопы
• Обе мышцы иннервируются поверхностной ветвью малоберцового нерва
• В дистальной трети голени короткую малоберцовую мышцу можно отличить по ее более низко расположенному брюшку, а еще ниже ее сухожилие располагается непосредственно на задней поверхности малоберцовой кости в соответствующей борозде. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы на уровне голеностопного сустава расположено позади сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Оба эти сухожилия фиксированы удерживателем сухожилий. Иногда внутри сухожильного футляра обнаруживается еще одна добавочная мышца — четвертая малоберцовая мышца
• Верхний и нижний удерживатели малоберцовых сухожилий препятствуют вывиху и подвывиху сухожилий относительного заднего края наружной лодыжки (рис. 2):
Верхний удерживатель прикрепляется к наружной лодыжке и пяточному бугру
Нижний удерживатель представляет собой продолжение нижнего удерживателя разгибателей стопы
• На уровне голеностопного сустава малоберцовые сухожилия располагаются в общем футляре, а ниже лодыжки на уровне малоберцового бугорка этот футляр разделяется, образуя отдельные футляры для каждого сухожилия
• Наиболее распространенным типом разрыва сухожилия короткой малоберцовой мышцы является продольный разрыв на уровне наружной лодыжки, который чаще всего связан с травматическим подвывихом сухожилия относительно края малоберцовой борозда (рис. 3)
• Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит под малоберцовым бугорком, огибает кубовидную кость и переходит на подошвенную поверхность стопы в направлении к основанию первой плюсневой кости. Его повреждение может происходить в любой из этих точек. Разрывы и теносиновиты сухожилия длинной малоберцовой мышцы могут быть связаны с постоянным трением сухожилия в области гипертрофированного малоберцового бугорка (рис. 4). В толще сухожилия на уровне кубовидной кости может располагаться т.н. os peraneum (сесамовидная малоберцовая кость). Повреждение сухожилия может быть связано с переломом или другой патологией на уровне пяточно-кубовидного сустава
