Показания для реконструкции латеральных связок голеностопного сустава с использованием аутосухожилия подошвенной мышцы
а) Показания:
- Клинически выраженная хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава с дефицитом местных тканей (остатки связки, удерживателя разгибателей)
- Неудачное первичное восстановление латеральных связок
Ошибки при выборе показаний:
• Варусная деформация пяточной кости, варусная деформация большеберцовой кости, мышечный дисбаланс (недостаточность короткой малоберцовой мышцы, контрактура задней большеберцовой мышцы) должны корригироваться одновременно с реконструкцией связок
Спорные моменты:
• Результаты стресс-рентгенографии не коррелируют с выраженностью латеральной нестабильности голеностопного сустава (Hintermann et al., 1992)
• Медиальная нестабильность голеностопного сустава может приводить к клинически значимой ротационной нестабильности (Hintermann et al., 2004)
• Перитаранная нестабильность с вальгусным наклоном таранной кости может скрывать признаки латеральной нестабильности голеностопного сустава (Hintermann et al., 2012)
Варианты лечения:
• Свежие повреждения связок голеностопного сустава обычно лечатся методом функциональной реабилитации (Pijnenburg et al., 2000)
• При неэффективности консервативного лечения показано анатомичное восстановление связок (Brostrom, 1966)
• При недостатке мягких тканей следует выполнять аугментацию аутосухожилием, аллосухожилием или формировать внутреннюю шину
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагностика и лечение основываются на типичных данных анамнеза и клинических признаках
- Пациенты жалуются на неуверенность, нестабильность и частое подворачивание стопы на неровной поверхности при занятиях спортом и в повседневной жизни
- В положении сидя со свободно свешенной стопой оценивается стабильность голеностопного сустава во всех плоскостях (рис. 1 и 2)
- Функциональная нестабильность голеностопного сустава диагностируется на оснований анализа походки или оценки времени пролонгированной реакции малоберцовых мышц при электромиографии (Konradsen и Ravn, 1990)
- Объективно нестабильность подтверждается с помощью стресс-рентгенографии в условиях инверсионного стресс-теста и теста переднего выдвижного ящика:
• Разница в наклоне таранной кости в 5° по сравнению со здоровой стороной обычно считается патологической (Hintermann et al., 1992)
• Передний подвывих более 6 мм также обычно считается патологическим (Hintermann et al., 1992)
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС):
• Является частью передней капсулы голеностопного сустава
• Начинается в области шейки таранной кости на 18 мм выше подтаранного сустава и следует к переднему краю наружной лодыжки, прикрепляясь латеральнее границы хряща
• Центр прикрепления связки располагается на 10 мм проксимальнее верхушки лодыжки (рис. 3, A; Burks и Morgan, 1994)
• Эта основная связка, противостоящая супинации стопы
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС):
• Начинается на 13 мм дистальнее подтаранного сустава, в нейтральном положении стопы пересекает его перпендикулярно
• Центр прикрепления связки располагается на передней поверхности наружной лодыжки в 8,5 мм проксимальнее ее верхушки и ниже прикрепления ПТМС (рис. 3, Б; Burks и Morgan, 1994)
• Эта связка противостоит инверсии подтаранного и голеностопного суставов, а также внутренней ротации подтаранного сустава
- Значительная часть волокон ПМС сплетается с волокнами ПТМС
