Техника, этапы операции при разрыве сухожилий малоберцовых мышц в объеме дебридмента и швов
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку или полубоковое положение с высокими подушками в области тазобедренного и плечевого суставов на стороне операции. В проекции малоберцового нерва «нижней» ноги рекомендуется подложить мягкую подушку. На бедро накладывается турникет. В положении на боку между ногами также можно проложить подушку
- Если планируется углубление борозды малоберцовых сухожилий, в наличии должна быть С-дуга
б) Порты и доступы:
- Задненаружный доступ начинается на 5 см выше уровня голеностопного сустава вдоль заднего края малоберцовой кости, продолжается по ходу малоберцовых сухожилий на стопу и дистальней малоберцового бугорка заканчивается в интервале между сухожилиями
- Ориентирами для разреза являются нижняя часть малоберцовой кости, малоберцовый бугорок, пяточно-кубовидный сустав и бугристость пятой плюсневой кости
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Техника операции:
Рисунок 5
Рисунок 6
1 этап: доступ к малоберцовым сухожилиям:
- В проксимальной части доступа обнажается малоберцовая кость и расположенные в костно-фиброзном канале сухожилия (рис. 5). Стенка футляра вскрывается и сухожилия обнажаются. Верхний удерживатель сухожилий должен оставаться интактным. Сухожилия прослеживаются и обнажаются дистальнее верхнего удерживателя. Дистальнее малоберцового бугорка рану могут пересекать икроножный нерв или его ветви (рис. 6)
- При необходимости выполняется теносиновэктомия
- Выполняется эверсия и инверсия стопы, позволяющая оценить экскурсию каждого сухожилия по всей его длине без рассечения верхнего удерживателя сухожилий
- На этом этапе может обнаруживаться патологический подвывих сухожилий относительно заднего края малоберцовой кости, который нередко сочетается с продольным разрывом сухожилия короткой малоберцовой мышцы на этом уровне
Рисунок 7
2 этап: восстановление сухожилий:
- Утолщение сухожилия, связанное с его внутриствольной дегенерацией, устраняется путем продольного рассечения сухожилия и удаления дегенеративно измененной ткани
- При продольных разрывах, а также после описанного продольного рассечения сухожилия, края разрыва/разреза подворачиваются внутрь и ушиваются непрерывным швом с использованием рассасывающейся или нерассасывающейся монофиламентной нити 3-0 (рис. 7)
- При гипертрофии малоберцового бугорка, если он становится источником конфликта с сухожилиями, бугорок резецируется кусачками, сглаживается рашпилем, после чего выполняется необходимое вмешательство на сухожилиях
- При выраженной четвертой малоберцовой мышце или низком расположении брюшка короткой малоберцовой мышцы может быть выполнена декомпрессия сухожильного футляра и углубление малоберцовой борозды. Мы настоятельно рекомендуем выполнять углубление борозды в случаях, когда она плоская или неглубокая, либо когда подвывих сухожилий сохраняется несмотря на выполненную декомпрессию футляра за счет удаления избыточной мышечной ткани
3 этап: удерживатель сухожилий:
- Если имеет место разрыв или истончение верхнего удерживателя малоберцовых сухожилий, перед тем, как приступить к его восстановлению, необходимо углубить малоберцовую борозду
- Если удерживатель интактен, он рассекается, при этом небольшая его манжетка оставляется в области прикрепления к малоберцовой кости:
• Сухожилия смещаются из борозды и обнажается задняя поверхность малоберцовой кости
• С помощью спицы 2 мм на задней поверхности малоберцовой кости выполняется перфорация кортикальной пластинки, очерчивающая прямоугольник длиной 4 см. Перфорации соединяются остеотомом, за исключением задней стороны прямоугольника
• С помощью импактора получившаяся костная створка импактируется вглубь, малоберцовая борозда тем самым углубляется
• Сухожилия возвращаются на место, верхний удерживатель сухожилий восстанавливается с использованием плетеного рассасывающегося шовного материала №0
• Если разрыв сочетается с нестабильностью голеностопного сустава на фоне полой установки стопы, может быть показана латерализация пяточного бугра и перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую
• Не следует ушивать удерживатель слишком плотно. Если по-другому не получается, лучше не ушивать его совсем
4 этап: закрытие раны:
- Подкожные ткани и кожа ушиваются любым привычным вам способом
- Ушитая рана закрывается стерильной повязкой с бацитрацином
- Стопа и голеностопный сустав фиксируется трехсторонней шиной