МРТ-артрограмма послеоперационных изменений запястья
а) Определения:
• Хирургическое восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК):
о Выполняется при травматических разрывах ТФХК
о Могут применяться шовные фиксаторы
• Удаление поврежденных фрагментов мембранозной части ТФХК:
о Выполняется при дегенеративных разрывах ТФХК
о Формируется сообщение между лучезапястным и дистальным лучелоктевым суставами
• Резекция локтевой кости (по типу «вафли»):
о Укорачивание локтевой кости (остеотомия дистального отдела диафиза локтевой кости)
о Удаление 2-4 мм дистального отдела локтевой кости; головку и шиловидный отросток сохраняют
• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой:
о Выполняется при остеомаляции полулунной кости (болезнь Кинбека)
• Фиксация ладьевидно-полулунной связки (ЛПС) при ее разрыве:
о При острых травмах фиксация выполняется спицами Киршнера или швами с последующим укреплением их фиксаторами
(Слева) MPT в режиме Т2*GRE, коронарный срез: по периферии ТФХК визуализируется металлический артефакт после удаления поврежденных тканей. Следует отметить измененный контур центральной части.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: определяется интактный восстановленный участок ТФХК. На его периферии визуализируется металлический артефакт. Усиление интенсивности сигнала от ТФХК укладывается в рамки ожидаемого после операции. Контрастирование собственной жидкости во всех суставах обусловлено экскрецией контрастного препарата синовиальной оболочкой, что патологией не является.
• Дорсальный капсулодез:
о Выполняется при хронических разрывах ЛПС
о Операция Блатта: соединение дистального полюса ладьевидной кости и тыльной части лучевой кости лоскутом тыльной межзапястной связки
• Фиксация полулунно-трехгранной связки (ПТС):
о При острых травмах фиксация спицами Киршнера
• Артродез запястья:
о Часто используется костный фрагмент дистального отдела лучевой кости
о Фиксация центральной оси: лучевой, полулунной, головчатой и 3-й пястной костей
о Фиксация «четырехугольной зоны»: удаление ладьевидной кости; фиксация полулунной, головчатой, трехгранной и крючковидной костей
о Фиксация лучезапястного сустава: внедрение костного фрагмента, установка тыльной фиксирующей пластины
• Удаление проксимального ряда костей запястья без фиксации:
о Головчатая кость сочленяется с лучевой костью
о Сохраняется 60% объема движения, 90% силы хвата
• Сухожильная пластика:
о Резекция кости-трапеции, интерпозиция сухожилия для предотвращения проксимального смещения
• Силастиковые имплантаты: в настоящее время используются редко:
о Имплантаты могут внедряться вместо кости-трапеции или полулунной кости
о Осложнения: биологическая реакция на частицы имплантата (силастиковый синовит)
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется прерывистый контур и аморфная структура волокон ладьевидно-полулунной связки, что указывает на неэффективность ее хирургического восстановления. Едва заметен гипоинтенсивный тракт от спицы. В ладьевидной копи сформировалась киста.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение контрастного препарата из лучезапястного сустава в межзапястный. Видна культя разорванной связки. Между ладьевидной и полулунной костями выявляются фрагменты поврежденных тканей.
б) Визуализация:
1. МРТ послеоперационных изменений запястья:
• Первичное восстановление треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК):
о Эффективное: сшивание свободного конца ТФХК и шиловидного отростка (при периферическом разрыве) или лучевой кости (при центральном разрыве)
о Эффективное: сообщение с дистальным лучелоктевым суставом (ДЛЛС) может как сохраняться, так и отсутствовать
о Неэффективное: рецидивирующий разрыв, затек контрастного препарата по периферии, синовит, отек костного мозга
• Удаление поврежденных фрагментов ТФХК (при дегенеративном разрыве):
о Эффективное: ТФХК характеризуется небольшой толщиной, изоинтенсивной структурой и ровным контуром
о Эффективное: фенестрация обусловливает широкий дефект в мембранозной части ТФХК:
- Обусловливает формирование сообщения с ДЛЛС
о Неэффективное восстановление ТФХК: неровный контур ТФХК, отрицательная динамика по сравнению с предыдущими исследованиями, синовит, отек костного мозга
• Резекция (по типу «вафли») при соударении локтевой кости:
о Эффективная: резидуальные кистозные изменения в полулунной кости, фенестрация ТФХК, кистозоподобная перестройка донорского участка дистального отдела лучевой кости
о Неэффективная: прогрессирование разрыва ТФХК, рецидив соударения (отрицательная динамика)
• Удлинение локтевой кости или укорочение лучевой кости:
о Эффективное: сигнал от полулунной кости часто возвращается к норме
о Неэффективное: прогрессирующий коллапс полулунной кости и истончение суставного хряща
• Первичное восстановление внутренних связок:
о Эффективное: артефакты от швов, спиц Киршнера; утолщенные связки, характеризующиеся гетерогенной структурой
о Эффективное: отсутствие поступления контрастного препарата из лучезапястного сустава в среднезапястный
о Неэффективное: распространение контрастного препарата между суставами, синовит, отек костного мозга
• Артродез:
о Эффективный: дефект дистального отдела лучевой кости представляет собой донорский участок
о Эффективный: в области фиксации при МРТ отмечается непрерывность костного мозга, при КТ-непрерывность трабекулярной структуры
о Неэффективный: прерывистость контуров; распространение жидкости или контрастного препарата
• Силастиковые имплантаты:
о При МРТ артефакты от имплантатов выражены слабо
о Смещение и фрагментацию имплантатов, синовит, остеолиз (биологическая реакция на частицы имплантата)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопическая артрография позволяет исключить затек контрастного препарата через восстановленный фрагмент связки
о Выбор томографического метода диагностики зависит от типа хирургического вмешательства:
- Фиксация металлоконструкциями: КТ-артрография
- Сшивание, использование неметаллических конструкций: МР-артрография
о Для выявления васкуляризированной грануляционной ткани может проводиться непрямая МР-артрография:
- Однако метод не позволяет обнаружить патологическое сообщение между суставами
• Рекомендации по выбору протокола:
о Подавление артефактов от металла:
- МРТ: увеличение полосы пропускания, уменьшение времени эхо (ТЕ), использование режима STIR вместо Т2 FS
- Мультиспиральная КТ: усиление потока излучения: увеличение kV, mA; наложение срезов (питч <1); отказ от использования алгоритмов, повышающих резкость
в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо сопоставить томограммы с данными рентгенографии и анамнеза (хирургическое лечение)
• После удаления поврежденных фрагментов связок между суставами может возникнуть сообщение.
г) Список использованной литературы:
1. Mathoulin CL: Indications, techniques, and outcomes of arthroscopic repair of scapholunate ligament and triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Eur Vol.42(6):551-566, 2017
2. Bateni CP et al: Imaging key wrist ligaments: what the surgeon needs the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 200(5):1089-95, 2013
