МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях запястья
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата в область дефекта хряща
• Локализация:
о Вариабельна, зависит от механизма травмы
о Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья (ПЛПК, или SLAC):
- Ранняя стадия: истончение суставных хрящей лучевой и ладьевидной костей
- Поздняя стадия: истончение суставных хрящей среднезапястного сустава
о Полулунная кость второго типа: наличие суставной поверхности для сочленения с крючковидной костью
о Соударение локтевой кости: дистальный отдел локтевой кости и проксимальный отдел полулунной кости
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, пациент, перенесший разрыв ладьевидно-полулунной связки: визуализируется дефект хряща в области ладьевидно-полулунного сочленения. Следует отметить, что истончение хряща на вогнутой поверхности головчатой кости не является патологией.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается отек костного мозга, обусловленный либо избыточной нагрузкой, либо патологическим движением. В то же время под относительно тонким нормальным хрящом головчатой кости отек костного мозга отсутствует.
2. Рентгенография хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:
• В большинстве случаев из-за небольшого размера хрящевых дефектов костей запястья выявить их при традиционной артрографии достаточно сложно
3. МРТ хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:
• Повреждение суставного хряща:
о Затек контрастного препарата в область дефекта хряща
о Отслаивание хряща (формирование лоскута): затек контрастного препарата между хрящом и подлежащей костью
о Около хрящевого дефекта часто отмечается отек костного мозга
• Внутрисуставной перелом:
о Деформация, нарушение конгруэнтности суставной поверхности
о Сопутствующее повреждение суставного хряща
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Небольшая поверхностная катушка
о Высокая напряженность магнитного поля
о Небольшое поле зрения, большой размер матрицы
о Для улучшения визуализации хрящевых дефектов может проводиться тракция запястья
(Слева) МРТ в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется повреждение мембранозной части треугольного фибрознохрящевого диска. Следует отметить, что хрящ имеет гетерогенную структуру, а прилежащие суставные поверхности полулунной и локтевой костей - неровный контур. Такая картина часто встречается при соударении локтевой кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: определяется крупная добавочная суставная поверхность ладьевидной кости (полулунная кость второго типа), характеризующаяся локальным истончением хряща. Отмечаются перфорация центральной части ТФХК и разрыв полулун-но-трехгранной связки.
б) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений запястья:
1. Разрыв связок:
• Распространение контрастного препарата сквозь дефект связки
• Часто наблюдается вторичное истончение хряща
2. Остеоартроз:
• Обширное повреждение хряща
• Наличие остеофитов
• Часто выявляется отек костного мозга
3. Воспалительная артропатия:
• Диффузное истончение суставных хрящей всех костей запястья
• Синовит: жидкость в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки
• Во влагалищах сухожилий часто выявляется избыточное количество жидкости
4. Артефакт химического сдвига:
• Толщина хряща может не соответствовать истинной
• Возникает в направлении фазы
• Ослабевает при увеличении полосы пропускания
5. Области, лишенные хряща в норме:
• Как правило, хрящ отсутствует (или выраженно истончен) с вогнутой лучевой стороны средней части головчатой кости
в) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Соударение локтевой кости:
- Увеличение относительной длины локтевой кости
- Отек костного мозга, кистозоподобная перестройка
- Истончение суставных хрящей локтевой и полулунной костей
- Истончение (разрыв) центральной части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК)
о Нестабильность запястья:
- Нарушение конгруэнтности костей запястья
- Обусловлено разрывом межкостных и внешних связок
- Повреждение хряща возле разрыва связки (например, артрит ладьевидно-полулунного сочленения, возникший в результате разрыва ладьевидно-полулунной связки)
- Повреждение хряща, обусловленное нестабильностью запястья (например, при ПЛПК)
о ПЛПК запястья:
- Ранняя стадия: ротация и ладонное сгибание ладьевидной кости приводят к истончению суставных хрящей ладьевидной и полулунной костей
- Поздняя стадия: проксимальное смещение головчатой кости в промежуток между ладьевидной и полулунной костями приводит к истончению хрящей среднезапястного сустава
о Полулунная кость 2 типа:
- В 20% случаев полулунная кость имеет дополнительную суставную поверхность для сочленения с крючковидной костью
- Часто в таких случаях клинические проявления отсутствуют
- Более высокая вероятность соударения полулунной и крючковидной костей
- Локальное истончение суставных хрящей полулунной и крючковидной костей при наличии симптоматики
- Также при наличии симптоматики часто наблюдается отек костного мозга, субхондральные кисты
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Тупые глубокие боли
2. Лечение:
• Лечение направлено на коррекцию нарушения биомеханики, обусловившего возникновение данных повреждений
• Удаление поврежденных фрагментов хряща
• При тяжелой травме может потребоваться выполнение артродеза запястья или удаление проксимального ряда костей
д) Список использованной литературы:
1. Lee RK et al: Effect of traction on wrist joint space and cartilage visibility with and without MR arthrography. Br J Radiol. 90(1072):20160932, 2017
2. Khoury Vet al: Cross-sectional imaging of internal derangement of the wrist with arthroscopic correlation. Semin Musculoskelet Radiol. 11(1):36-47, 2007
3. Cerezal L et al: MR imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12(2):281 -99, vi, 2004
4. Malik AM et al: MR imaging of the type II lunate bone: frequency, extent, and associated findings. AJR Am J Roentgenol. 173(2):335-8, 1999
