МРТ-артрограмма при повреждении ладьевидно-полулунной связки
а) Определения:
• Ладьевидно-полулунная связка (ЛПС):
о Соединяет ладьевидную и полулунную кости, состоит из тыльного и ладонного пучков и тонкой мембраны в центре
о Вместе с полулунно-трехгранной связкой (ПТС) образует водонепроницаемую перегородку между лучезапястным и среднезапястным суставами
• Тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС, или DISI): тип нестабильности, возникающий вследствие разрыва ЛПС; приводит к наклону ладьевидной кости в сторону ладони и наклону полулунной кости в тыльную сторону:
о Как правило, сочетается с разрывом внешних связок
• Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс (ПЛПК, или SLAC): хроническая нестабильность приводит к проксимальному смещению головчатой кости в промежуток между ладьевидной и полулунной костями и развитию вторичного остеоартроза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Оптимальный диагностический критерий:
о КТ-артрография, МРТ, МР-артрография: прерывание контура связки
• Локализация:
о В центральной (мембранозной) порции часто наблюдаются перфорации, которые могут и не иметь большого значения сточки зрения биомеханики
о Тыльный пучок является наиболее прочным и функционально значимым
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется разрыв тыльной части ЛПС. Контрастный препарат через дефект распространяется в среднезапястный сустав. Также отмечается разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), вследствие ко торого контрастный препарат поступает в дистальный лучелоктевой сустав.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: определяются разрывы мембранозной части ЛПС и мембранозной части треугольного фиброзно-хрящевого диска.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется интактный тыльный пучок, ладонный пучок поврежден. Следует отметить расширение суставной щели, истончение хряща и кисто-зоподобную перестройку.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется консолидированный перелом дистального отдела лучевой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. В ладьевидно-полулунном промежутке видна рубцовая ткань. Отмечается распространение контраста в среднезапястный сустав, что, вероятно, обусловлено рубцеванием или сбросом контрастного препарата из лучезапястного сустава в дистальный лучелоктевой сустав через дефекте ТФХК.
(Слева) Артрография, заднепередняя проекция, кисть отклонена в локтевую сторону: визуализируется увеличение ладьевидно-полулунного промежутка, однако контрастный препарат в среднезапястный сустав не поступает.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается, что ладьевидно-полулунная связка интактна. Выявленные изменения свидетельствуют о ее заживлении после разрыва.
2. Рентгенография при повреждении ладьевидно-полулучнной связки:
• Смещение проксимального края ладьевидной кости относительно проксимального края полулунной кости
• Расширение ладьевидно-полулунного промежутка >4 мм на уровне проксимального края сустава:
о Расширение промежутка лучше заметно при сжатии кулака и отклонении кисти в локтевую сторону
• Контраст при артрографии через дефект в ЛПС может распространяться из лучезапястного в среднезапястный сустав и наоборот:
о Также контрастный препарат может поступать в среднезапястный сустав через дефект в ПТС
о При оценке рентгенограмм дифференцировать разрыв ЛПС от разрыва ПТС можно по характеру распространения контрастного препарата на ранних этапах процедуры
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография:
- По сравнению с бесконтрастной МРТ позволяет в значительной степени повысить точность диагностики
- Показано, что точность диагностики поданным непрямой артрографии выше, чем поданным бесконтрастной МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Контрастный препарат вводится в лучезапястный сустав, после заполнения нормальных суставных заворотов и полости сустава выполняется снимок
о Для того чтобы способствовать распространению контрастного препарата через небольшие отверстия, после его введения необходимо выполнить пассивные движения кистью
о МРТ: небольшое поле зрения, тонкие срезы:
- Небольшая поверхностная катушка; точность диагностики с использованием градиентного эха и спинового эха сопоставима
- Тыльный и ладонный пучки лучше видны на косоаксиальных срезах через ладьевидно-полулунный сустав
4. МРТ при повреждении ладьевидно-полулучнной связки:
• Распространение контрастного препарата через разорванную связку; часто визуализируется культя связки
• Оценка ладонной, средней и тыльной порций выполняется отдельно; повреждение каждой порции следует отмечать в протоколе описания
• Вдоль расположенных друг против друга краев ладьевидной и полулунной костей часто выявляется отек костного мозга
• Может наблюдаться тыльный подвывих ладьевидной кости относительно лучевой кости
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется крупный дефект ЛПС. Суставная щель расширена. Следует отметить наличиедегенеративных перфораций в центральной части ТФХК.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется крупный дефект ЛПС. Суставная щель расширена. Следует отметить неравномерное истончение хряща и кистозные изменения суставных поверхностей, обусловленные нестабильностью. Это говорит о том, что разрыв данной связки был биомеханически значим.
(Слева) Артрография в заднепередней проекции: распространение контрастного препарата через дефект ЛПС в среднезапястный сустав. ПТС интактна.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется интактный тыльный пучок ЛПС. Разрыв мембранозной порции на данном срезе не виден (располагается кпереди). Разрыв центральной мембранозной порции ЛПС часто протекает бессимптомно.
(Слева) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: визуализируется значительное расширение ладьевидно-полулунного промежутка. Отмечаются признаки артрита лучеладьевидного сустава. Головчатая кость смещена проксимально в промежуток между ладьевидной и полулунной костями. Картина характерна для ПЛПК запястья.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: определяется разрыв восстановленного фрагмента связки, имеющего аморфную структуру и неровный контур. Полулунная кость отклонена в тыльную сторону, что позволяет заподозрить ТНПС. Положение полулунной кости должно быть сопоставлено с осью ладьевидной кости на соседних срезах.
в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма; падение на вытянутую руку:
- В первую очередь происходит разрыв ладонного пучка, а затем тыльного
о Дегенеративный процесс: с возрастом повышается вероятность возникновения небольших перфораций и разрывов, которые могут протекать бессимптомно
о Артрит: ревматоидный артрит или болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ганглиозная киста: берет свое начало от дефекта связки или суставной капсулы
г) Клинические особенности:
1. Клинические проявления:
• Типичные признаки:
о Боли, отек, треск, щелчки в запястье
о Во время нагрузки вследствие разобщения костей может визуализироваться временная деформация, сопровождаемая глухим щелчком
2. Течение и прогноз:
• Небольшие разрывы и перфорации могут и не увеличиваться в размере
• Обширные разрывы могут вызвать нестабильность: разобщение ладьевидной и полулунной костей, ТНПС и ПЛПК:
о Наклон ладьевидной кости в ладонную сторону (симптом «перстня» на рентгенограммах в передне-задней проекции)
о Наклон полулунной кости в тыльную сторону (форма «пирога» на рентгенограммах в передне-задней проекции): ТНПС
о Увеличение ладьевидно-полулунного угла в боковой проекции (в норме 30-60°)
о Увеличение головчато-полулунного угла (в норме: 0-30°)
о Истончение суставных хрящей лучевой и ладьевидной костей (ранний этап ПЛПК запястья)
о Проксимальное смещение головчатой кости, истончение суставных хрящей среднезапястного сустава (поздний этап ПЛПК запястья)
3. Лечение:
• Небольшие перфорации: консервативное лечение
• При крупных разрывах без выраженных проявлений артрита может быть показано хирургическое лечение
• Биомеханически значимые разрывы (сопутствующий артрит, деформация): консервативная терапия; при неэффективности-артродез
д) Список использованной литературы:
1. Asaad AM et al: Diagnostic accuracy of single-compartment magnetic resonance arthrography in detecting common causes of chronic wrist pain. J Hand Surg EurVol. 1753193417695180, 2017
2. Oh Eet al: Diagnostic performance of wrist magnetic resonance (MR) arthrography: comparison of three-dimensional isotropic T1 weighted fast spin-echo MR arthrography and two-dimensional MR arthrography. Br J Radiol. 90(1071):20160867, 2017
3. Hafezi-Nejad N et al: Scapholunate interosseous ligament tears: diagnostic performance of 1,5T, 3T MRI, and MR arthrography-a systematic review and meta-analysis. Acad Radiol. 23(9):1091 -103, 2016
4. Binder AC et al: Dorsal wrist capsular tears in association with scapholunate instability: results of an arthroscopic dorsal capsuloplasty. J Wrist Surg. 2(2):160-7, 2013
