МРТ-артрограмма при повреждении внешних связок запястья
а) Определения:
• Внешние связки соединяют дистальные отделы костей предплечья с костями запястья, обеспечивая его стабильность
• Наиболее значимы три внешние ладонные связки: ладонная лучеладьевидно-головчатая (ладонная ЛЛГС), ладонная лучеполу-лунно-трехгранная (ладонная ЛПТС, или длинная лучеполулун-ная) и короткая лучеполулунная (КЛПС):
о Ладонная ЛЛГС: препятствует ротационному подвывиху ладьевидной кости, формируя вокруг нее петлю
о Ладонная ЛПТС: наиболее крупная ладонная связка, обеспечивающая вместе с ладонной ЛЛГС стабильность проксимального ряда костей запястья
о КЛПС: основной стабилизатор полулунной кости, препятствующий ее наклону в тыльную сторону (переразгибанию)
• Внешние тыльные связки сходятся к трехгранной кости, могут подвергаться растяжению при травме тыла запястья:
о Тыльная лучетрехгранная связка (тыльная ЛТС, или тыльная лучеполулунно-трехгранная):
- Наиболее крупная тыльная связка, соединяющая бугорок Листера с тыльной поверхностью трехгранной кости
о При травме тыла запястья наблюдается растяжение тыльной ЛТС и внутренней тыльной межзапястной связки (ТМС)
о ТМС: внутренняя капсульная связка, участвующая в стабилизации тыльной части суставной капсулы:
- Прикрепляется к трехгранной кости; кроме того, ее волокна могут прикрепляться к ладьевидной, трапециевидной костям и к кости-трапеции
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфологические особенности:
о Чаще всего разрыв возникает в средней трети, намного реже выявляются отрывные переломы
о Поверхностные разрывы встречаются чаще, чем глубокие
о Как правило, повреждение внешней связки сочетается с травмой внутренних связок
о Повреждение тыльной ЛТС и ПТС → ладонная нестабильность промежуточного сегмента (ЛНПС, или VISI)
о Повреждение ЛЛГС и ЛПС → тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС, или DISI)
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез на уровне полулунной кости: определяются утолщенные луче-трехгранная и тыльная межзапястная в связки, которые имеют аморфную структуру с наличием прослоек жидкости между волокнами. Такая картина характерна для растяжения связок тыла запястья.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез через середину запястья, этот же пациент: визуализируются утолщенные связки, которые характеризуются гетерогенной структурой.
2. Рентгенография при повреждении внешних связок запястья:
• В редких случаях выявляется отрыв костного фрагмента:
о Отрывной перелом тыльной части трехгранной кости часто возникает в результате падения на вытянутую руку
• Смещение костей запястья свидетельствует о повреждении связок и нестабильности
3. МРТ при повреждении внешних связок запястья:
• Оценивать ход и морфологические особенности внешних связок лучше всего по коронарным и сагиттальным МР-срезам
• Может отмечаться затек контрастного препарата в щель в средней трети связки или в области ее прикрепления к кости
• Часто поврежденная связка выглядит утолщенной и аморфной
• Косвенным признаком травмы является отек костного мозга в месте прикрепления связки
• Растяжение тыльных связок запястья:
о Нарушение целостности волокон связки, прослойки жидкости между волокнами
о Как правило, отмечается усиление интенсивности сигнала на Т2 ВИ вследствие отека, воспалительных изменений и кровоизлияний
в) Дифференциальная диагностика повреждения внешних связок запястья:
1. Перелом костей запястья:
• Может не визуализироваться при рентгенографии и выявляться только при МРТ
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируются поврежденные волокна тыльной межзапястной и лучетрехгран-нойВ связок.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, пациент, перенесший перелом дистального отдела лучевой костив: визуализируется отрыв небольшого костного фрагмента за счет тяги луче-полулунной связки.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма: падение на вытянутую руку
о Хирургическое вмешательство (ятрогения): укорачивающая остеотомия лучевой или локтевой кости или эктомия шиловидного отростка
о Воспалительный процесс: хронический синовит, обусловленный неинфекционным артритом
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение внутренних связок:
- Повреждение внешних связок часто сочетается с травмой ЛПС и ПТС
о Нестабильность запястья
- Тип ЛНПС: повреждение ПТС и тыльной ЛТС
- Тип ТНПС: повреждение ЛПС, ладонной ЛЛГС и ладонной ЛПТС
о Переломы ладьевидной, трехгранной костей или дистального отдела лучевой кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли в запястье, отек
• Прочие симптомы:
о Щелчки, боли при движении
2. Лечение:
• При разрывах проводится консервативное лечение, направленное на формирование рубца
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• По точности диагностики повреждений внешних ладонных связок МР-артрография уступает артроскопии
ж) Список использованной литературы:
1. Mak WH et al: Assessment of volar radiocarpal ligaments: MR arthrographic and arthroscopic correlation. AJR AmJ Roentgenol. 198(2):423-7, 2012
2. Davis KWet al: Imaging the ligaments and tendons of the wrist. Semin Roentgenol. 45(3):194-217, 2010
3. Theumann NH et al: Extrinsic carpal ligaments: normal MR arthrographic appearance in cadavers. Radiology. 226(1): 171-9, 2003
4. Berger RA: The anatomy and basic biomechanics of the wrist joint. J Hand Ther. 9(2):84-93, 1996
