МРТ-артрограмма при повреждении полулунно-трехгранной связки
а) Определения:
• Полулунно-трехгранная связка (ПТС) состоит из тыльного и ладонного пучков и тонкой мембраны в центре
• Вместе с ладьевидно-полулунной связкой (ЛПС) образует водонепроницаемую перегородку между лучезапястным и среднезапястным суставами
• Ладонная нестабильность промежуточного сегмента (ЛНПС, или VISI): тип нестабильности, возникающий вследствие разрыва ПТС; приводит к наклону ладьевидной и полулунной костей в сторону ладони
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Артрография: распространение контрастного препарата из лучезапястного в среднезапястный сустав через полулунно-трехгранный промежуток:
- Чтобы установить место разрыва, рекомендуется во время введения препарата получить несколько снимков
о КТ-/МР-артрография: нарушение целостности связки, распространение контрастного препарата в среднезапястный сустав
• Локализация:
о В центральной (мембранозной) порции часто наблюдаются перфорации, которые могут и не иметь большого значения с точки зрения биомеханики
о Более значимыми считаются крупные дефекты связки (видимые более чем на одном коронарном срезе) и те, что локализуются одновременно в тыльном и ладонном пучках
(Слева) Рисунок: показан разрыв полулунно-трехгранной связки (ПТС) В. Следует отметить близкое ее соседство с треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК). По этой причине сочетанный разрыв данных структур, особенно в случае соударения локтевой кости, встречается достаточно часто.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: контрастный препарат, введенный в лучезапястный сустав, распространяется в среднезапястный сустав через дефект ПТС. Для выявления дефекта рекомендуется во время введения препарата получить несколько последовательных снимков.
2. Рентгенография при повреждении полулунно-трехгранной связки:
• Иногда выявляется деформация дуги костей запястья
• Ширина полулунно-трехгранного промежутка обычно не изменена
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография: более точная диагностика по сравнению с МРТ, выполненной без артрографии
о КТ-артрография: рекомендуется использовать очень тонкие срезы; затруднена оценка прочих патологических изменений (мягких тканей и костного мозга)
• Рекомендации по выбору протокола:
о Контрастный препарат вводится в лучезапястный сустав до тех пор, пока слегка не расширится суставная щель и суставные завороты
о При разрыве треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) контрастный препарат может поступать в дистальный лучелоктевой сустав, что приводит к снижению давления препарата на ПТС:
- Во время введения препарата следует получить несколько снимков, чтобы отследить его прохождение между полулунной и трехгранной костями из лучезапястного сустава в среднезапястный
о Для того чтобы способствовать распространению контрастного препарата через небольшие отверстия, после его введения необходимо выполнить пассивные движения кистью
о МРТ: небольшое поле зрения, тонкие срезы:
- Небольшая катушка; точность диагностики с использованием 3D и 2D последовательностей сопоставима
- Увидеть тыльный и ладонный пучки обычно проще на косоаксиальных срезах
(Слева) МР-атрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется распространение контрастного препарата из лучезапястного сустава в среднезапястный через небольшой дефект ПТС Ладьевидно-полулунная связка (ЛПС) интактна.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: отмечается затек контрастного препарата в область разрыва тыльного пучка ПТС. Следует отметить нормальный характер заполнения ладонного суставного заворота, расположенного с лучевой стороны. Хорошо видны интактные тыльный и ладонный - пучки ЛПС.
1. Разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса:
• Также проявляется болями в запястье с локтевой стороны
2. Синдром соударения локтевой кости:
• Обусловлен увеличением относительной длины локтевой кости
• Также проявляется болями в запястье с локтевой стороны
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Встречается в шесть раз реже, чем разрыв ЛПС
о Травма: нагрузка на запястье во время его максимального разгибания и отклонения кисти в лучевую сторону ± пронация
о Дегенеративный процесс: чаще всего обусловлен увеличением относительной длины локтевой кости, соударением/упо-ром локтевой кости
о Воспалительный процесс: разрыв связки может возникать в результате хронического синовита, особенно ревматоидного артрита
о Ганглиозная киста: повышение давления внутрисуставной жидкости → распространение в мягкие ткани через дефект суставной капсулы или внутренней связки
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ладонная сгибательная нестабильность (ЛНПС):
- Обычно сочетается с разрывом тыльной части суставной капсулы и тыльной лучетрехгранной связки
- Ладьевидная и полулунная кости отклонены в ладонную сторону
- В боковой проекции угол между ладьевидной и полулунной костями составляет <30° (в норме 30-60°)
- Угол между головчатой и полулунной костями составляет >30° (в норме 0-30°)
о Причиной возникновения ганглиозной кисты часто является затек контрастного препарата в мягкие ткани через разрыв
о Соударение локтевой кости, разрыв ТФХК
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли в запястье с локтевой стороны, отек, треск, щелчки
о Временная деформация запястья вследствие расхождения костей во время нагрузки, сопровождающаяся громким щелчком
2. Течение и прогноз:
• Небольшие дефекты и перфорации могут не увеличиваться
• Более значимые дефекты → возникновение нестабильности и деформации запястья:
о Наклон ладьевидной и полулунной костей в ладонную сторону в боковой проекции (ЛНПС)
3. Лечение:
• При крупных дефектах может потребоваться выполнение хирургического вмешательства, направленного на стабилизацию запястья
• При сопутствующем соударении локтевой кости может потребоваться выполнение укорачивающей остеотомии
е) Список использованной литературы:
1. Oh Eet al: Diagnostic performance of wrist magnetic resonance (MR) arthrography: comparison of three-dimensional isotropic T1 weighted fast spin-echo MR arthrography and two-dimensional MR arthrography. Br J Radiol. 90(1071):20160867, 2017
2. Bateni CP et al: Imaging key wrist ligaments: what the surgeon needs the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 200(5): 1089-95, 2013
3. Davis KW et al: Imaging the ligaments and tendons of the wrist. Semin Roentgenol. 45(3):194-217, 2010
