Отморожение — это местное замораживание тканей, ведущее к образованию кристаллов льда во внеклеточном пространстве. В начальной стадии этого процесса происходит осмотическое перемещение воды из клеток с развитием тяжелой клеточной дегидратации. При продолжающейся экспозиции холода возникает прогрессирующее механическое повреждение тканей в связи с увеличением размеров кристаллов, которые вызывают деструкцию за счет растяжения мембран и других структур.
Отморожения случаются почти исключительно у людей, так как для них характерна предрасположенность к сосудистому спазму, в то же время у других млекопитающих, в частности у оленей, медведей и волков, отморожение не происходит даже при передвижении по снегу при — 70 °С. Причиной этого является уникальная способность человеческого организма к периферической вазоактивности, за счет которой скорость кожного кровотока может увеличиваться с ~ 400 мл/мин. в нормальных условиях вплоть до 8000 мл/мин. при потере тепла, и уменьшаться вплоть до 20 мл/мин. под воздействием низких температур внешней среды. Нос, уши, кисти и стопы — это области с богато развитой сетью артериовенозных анастомозов, поэтому они находятся в зоне риска шунтирования кровотока, приводящего к замораживанию тканей из-за неадекватного снабжения теплой кровью. К предрасполагающим факторам можно отнести сдавливающие предметы одежды, никотин, ранее перенесенные отморожения и феномен Рейно.
Типичными симптомами отморожения являются боль и потеря чувствительности, при этом по мере отогревания дискомфорт нарастает. При осмотре обращает на себя внимание побеление и восковидный вид конечности (самая уязвимая часть тепа), хотя данные осмотра скорее будут зависеть от сохранения или разрешения замораживания на момент поступления в стационар. После согревания происходит дальнейшее повреждение с клиническими проявлениями в виде резкой гиперемии и отека, а также агрегации эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к замедлению кровотока вплоть до стаза. В результате развивается тяжелая ишемия, которая может закончиться гангреной, и вегетативная дисфункция вследствие нейропатических изменений. Отек может быть выраженным и сочетаться с пузырями и везикулезными скоплениями. Отсутствие отека, равно как и цианотичного цвета кожи, не бледнеющего при надавливании, являются плохими прогностическими признаками.
За последние годы существенно оптимизированы лечебные протоколы. Прежние стандарты лечения опирались на спорадические, неконтролируемые обзоры военной медицинской практики. Так, например, быстрое согревание пораженной части тела считалось до недавнего прошлого противопоказанным, и это приводило к повышенной потере тканей у многих пострадавших. В других случаях предлагалось лечить отморожение как ожог, с ранней хирургической обработкой и кожной пластикой, либо ампутировать конечность для предупреждения инфекционных осложнений.
Хирургический опыт, накопленный на Аляске, в значительной мере приблизил появление сложившегося на сегодняшний день алгоритма лечебных действий при отморожениях. Раньше в этом регионе, где население традиционно объединяется в рыболовные сообщества, часто выполняли высокую ампутацию при холодовых повреждениях в результате аварий на рыболовецких судах. Разработка организованного лечебного подхода преследовала целью сохранить жизнеспособность тканей.
В связи с этим сегодня общепринятой является точка зрения, согласно которой сокращение периода воздействия повреждающих температур уменьшает распространение и прогрессирование поражения.
Современное лечение отморожений включает в себя помещение пострадавшего в теплую ванну с температурой воды 40-42 °С до полного согревания, т. е. до покраснения кончиков пальцев рук или ног и возвращения чувствительности. Второй важный принцип заключается в полном отказе от хирургической обработки, даже при явных признаках гангрены, за исключением присоединения септических осложнений. Любые хирургические манипуляции должны быть отложены на 3-4 месяца. Предоставляемая некротизированным массам возможность самостоятельного отторжения максимально увеличивает сохранение ткани.
В большинстве случаев происходит приемлемое заживление, т. е. подлежащий иссечению объем тканей становиться в результате значительно меньше предполагаемого. В своем докладе Mills отмечал, что из 200 клинических наблюдений большая ампутация потребовалась только в одном случае, при этом лечение проводилось по протоколу, принятому в штате Аляска и включающему в себя быстрое согревание в ванне с теплой водой и отсрочку хирургической обработки раны. Всего у 10,5% от всех пострадавших была потеря ткани, состоящая только из части фаланги. Для сравнения, из 70 случаев, в которых использовали другие схемы лечения, 50% были связаны с потерей ткани, а показатель больших ампутаций составил 18,6%. Роль раннего хирургического вмешательства должна быть ограничена только случаями компартмент синдрома, который может стать очевидным после согревания.
До формирования демаркационной линии, ограничивающей необратимо поврежденные ткани, проводят местное лечение. Конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека, осторожно выполняют ежедневный туалет пораженных тканей (предпочтительнее применять вихревые ванны), подсушивают ткани на воздухе, между пальцами прокладывают хлопчатобумажный материал для профилактики мацерации, используют рамочные конструкции для предупреждения соприкосновения с постельным бельем, что защищает ткани от трения и давления. Защита от столбняка проводится в обязательном порядке, но антибиотики в профилактических целях не эффективны. Пузыри целесообразно сохранять, так как они обеспечивают стерильное покрытие подлежащих тканей до реэпителизации. После разрешения отека необходимо выполнять гимнастику для пальцев во время процедуры вихревой ванны и приступать к физиотерапии.
Траншейная стопа - повреждение без замораживания
«Траншейная стопа», или повреждение без замораживания, возникает при повторяющемся или длительном воздействии влажного холода с температурой близкой к замерзанию. Кристаллы льда не формируются, но патофизиологические изменения, похожи на те, что бывают при тяжелом локальном охлаждении.
В результате возникает выраженный спазм артериальных сосудов, отражающий попытки организма сохранить внутреннюю температуру. Особенно чувствительны к холоду миелиновые оболочки периферических нервов, которые при совместной экспозиции холода и локальной ишемии подвергаются дегенерации с развитием хронических нейропатических расстройств.
В начальной стадии (фазе) появляется ощущение холода и боль в стопах, которые становятся побелевшими и восковидными, но не замороженными. После согревания процесс переходит в стадию гиперемии, сопровождающейся чувством жжения, повышением местной температуры и образованием пузырей, однако некроз отсутствует. Эта стадия может продолжаться несколько недель.
Впоследствии процесс может перейти в хроническую фазу, проявляющуюся болями, холодовой сенсибилизацией, феноменом Рейно, потерей всех видов чувствительности и моторными нейропатиями. Лечение состоит в согревании, обезболивании, возвышенном положении конечностей и дозированной двигательной активности, направленной на уменьшение степени стойкой утраты трудоспособности.
