Оптимальная внутренняя температура тела человека, обеспечивающая функционирование физиологических систем, находится в относительно узких границах. Такую температуру поддерживают разнообразные физиологические реакции, направленные на сохранение или отдачу тепла. Нарушение нормальных реакций адаптации приводит к патофизиологическим последствиям. Существуют два основных синдрома тепловой перегрузки: тепловое истощение и тепловой удар; и три основных категории Холодовых поражений: системная гипотермия и две формы местной гипотермии, к которым относят повреждения без замораживания («траншейная стопа» и ознобление) и повреждения в результате замораживания (отморожения).
Первичная непреднамеренная гипотермия — это снижение центральной температуры тела человека ниже 35 °С, возникающее в результате случайного чрезмерного воздействия Холодовых факторов внешней среды: снега, ветра, воды или высоты. Первичным его называют потому, что механизмы терморегуляции до воздействия повреждающего фактора не были нарушены, а общая гипотермия возникла по причине избыточного холодового стресса. В своей начальной стадии общее охлаждение сопровождается выраженным увеличением потребления кислорода в связи с попыткой организма сохранить свой тепловой баланс за счет вызванного дрожью увеличения продукции тепла. Мышечная дрожь прекращается при температуре тела ниже 30-32 °С, и в дальнейшем может произойти резкое падение температуры, приводящее к нарушениям сердечного ритма и остановке кровообращения — ведущей причины в таких случаях.
На фоне переохлаждения уменьшается подвижность стенок грудной клетки и комплаенса миокарда, в этой связи сердечный выброс во время проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) составляет 50% от того, что обеспечивается при СЛР на фоне нормальной температуры тела. У продрогшего, оцепеневшего, гипотермичного человека трудно пальпировать пульс из-за его слабого наполнения и брадикардии, но электрокардиографическая регистрация организованного ритма ставит под сомнение целесообразность СЛР. Правильный ритм обеспечивает замедленное, но достаточное кровообращение у пострадавших с глубоким угнетением метаболизма и не приводит к увеличению риска внезапной желудочковой фибрилляции при закрытом массаже сердца.
Не стоит забывать, что почти каждую зиму появляются сообщения о пострадавших с гипотермической остановкой сердца, которым успешно сохранили жизнь после многочасовой СЛР. Принимая во внимание вышесказанное, СЛР необходимо продолжать до тех пор, пока не будет документально зарегистрировано отсутствие сердечной деятельности после повышения температуры тела до уровня > 28 °С, когда эффективная дефибрилляция невозможна. Эндотрахеальная интубация не относится к известным причинам желудочковой дефибрилляции, поэтому должна быть предпринята по стандартным показаниям.
Выживание напрямую связано с возможностью согревания пострадавшего и восстановления кровообращения до развития необратимых неврологических и сердечных расстройств. Пострадавшие с правильным сердечным ритмом нуждаются в разных лечебных мероприятиях, первоочередность которых определяется на основании наличия таких осложнений, как ацидоз, нарушение электролитного баланса, дегидратация, гипоксия, дыхательная недостаточность или отек легких. Тяжесть этих осложнений может прогрессивно нарастать на фоне согревающих процедур.
Иногда при вышеперечисленных патологических состояниях может потребоваться гораздо более серьезное лечение, чем просто согревание с использованием практикуемых специальных методик. Коррекция физиологических расстройств с одновременным поддержанием оптимального баланса между обеспечением кислородом и его потребностью дает в результате удовлетворительные показатели выживаемости в условиях применения способов согревания, в широком диапазоне от теплозащитных укрытий до полного экстракорпорального кровообращения. Так, в выборке из 428 больных со средней центральной температурой 30,6 °С летальность составила только 17%, причем смерть в большинстве случаев наступала при тяжелых сопутствующих состояниях.
В силу вышеизложенного, считаем нужным подробнее остановиться на вопросах регуляции общих обменных процессов, необходимой для предотвращения смерти больного от физиологических отклонений вопреки напряженной работе по его спасению и транспортировке.
При согревании существует вероятность нарастания метаболических нарушений, причем скорость нарастания в определенной мере зависит от активности согревания. Встречаются сообщения об успешном восстановлении жизненных функций в небольших больницах и медицинских пунктах, где не практикуют сложные методики согревания или высокотехнологичный аппаратный мониторинг. Скорее всего, положительные результаты объясняются тем, что способы медленного согревания, которые часто применяют в условиях небольших медицинских учреждений, предоставляют врачам время, достаточное для коррекции жидкостных и метаболических сдвигов, которыми обычно сопровождается согревание. Такие методики, как сердечно-легочное шунтирование, в результате которого происходит очень быстрое согревание, к тому же требуют более частого физиологического контроля состояния пациента. По-видимому, первостепенное значение метод сердечного легочного шунтирования приобретает у больных с асистолией и необратимым ритмом по типу фибрилляции желудочков, у которых в противном случае, в частности при использовании методик медленного согревания, потребуется многочасовая мануальная СЛР.
Несмотря на то, что пострадавшие с первичным общим охлаждением, которые в остальном здоровы, как правило, выживают при физиологическом контроле процесса согревания, у определенной категории пациентов все еще может быть показано быстрое повышение центральной температуры тела. У пострадавших с центральной температурой тела < 30 °С метаболическое тепловыделение сравнительно низкое.
Температура тела при глубокой гипотермии может продолжать снижаться даже при прекращении действия холода и оставаться рефрактерной к простым способам согревания. Продолжающееся уменьшение внутренней температуры ниже 30° может спровоцировать у ранее стабильного пациента сердечный ритм, который не обеспечивает циркуляцию крови. Продолжительность гипотермии, быстрота ее появления и наличие фоновых заболеваний — это дополнительные риски, которые тоже заслуживают рассмотрения. Центральная температура 30 °С у пострадавшего, которого спасли после нескольких дней пребывания в горах, может стать причиной полного истощения жизненных ресурсов, в том числе энергетических запасов, необходимых для самостоятельного согревания. В дополнение к рискам продолжающегося снижения температуры тела, длительная гипотермия несет с собой жидкостные сдвиги и тяжелые нарушения жизнедеятельности организма, которые, скорее всего, проявятся во время согревания. Такие изменения могут привести к отеку легких или, даже, к отеку мозга у тех пострадавших, которые поступают в клинику в состоянии гиповолемии.
У людей старческого возраста или с недостаточным питанием также мала вероятность самостоятельной нормализации температуры тела, и, скорее всего, они будут кандидатами для использования методов более активного согревания. Так как риск желудочковой фибрилляции быстро нарастает с приближением температуры центра к 28 °С, а любые лечебные мероприятия не помогают купировать этот аномальный ритм сердца, то таким пострадавшим показано быстрое согревание при падении центральной температуры ниже 30 °С.
Продолжающееся снижение температуры, которое иногда наблюдается после прекращения действия холодового фактора, относят к, так называемому, «реактивному падению». Попадается много сообщений о пострадавших, которые умерли во время согревания по причине нарушения ритма сердечных сокращений, вызванного «последовым падением». Поскольку это осложнение чаще встречается при использовании наружного согревания, то один из предполагаемых механизмов этого феномена заключается в периферической вазодилатации, приводящей к центральной гиповолемии и острой сосудистой недостаточности. Согласно другим механизмам, наружное согревание способствует выходу секвестрированной на периферии холодной и ацидо-тичной крови в центральное русло, в результате чего температура миокарда снижается и повышается его возбудимость.
Ни один из механизмов «реактивного падения» не обоснован достаточно, чтобы его поддержать. В спазмированных периферических сосудах при гипотермии скапливается лишь небольшое количество крови, так что болюсный возврат секвестрированной крови к сердцу представляется маловероятным. В серии исследований проводилось измерение периферического кровотока во время наружного согревания и установлено, что показатели кровотока в коже и мышцах имели минимальные значения во время «реактивного падения». Этот феномен наблюдается и при фибрилляции желудочков в отсутствии какой-либо циркуляции крови, а также воспроизведен на изолированной бедренной части говяжьих туш и спрессованном желатине после их извлечения из холодной воды.
Вероятнее всего «реактивное падение» обусловлено законами термодинамики. Тепло самопроизвольно передается от области с большей температурой к области с меньшей температурой (второй закон термодинамики). Температура кожи и других наружных слоев тела, как правило, на 15-25 °С ниже температуры центра тела. При наружном согревании тепло не может переходить с кожных покровов в глубжерасположенные ткани (против температурного градиента), пока температура кожи не достигнет значений, как минимум равных внутренней температуре. Пока не устранен патологический градиент температур между центром и периферией, тепло продолжает переходить от центра к периферии, и внутренняя температура может продолжать снижаться, несмотря на наружное согревание. Следовательно, «реактивное падение» должно рассматриваться не как препятствие к наружному согреванию, а как индикатор недостаточного поступления тепла к пострадавшему. Интенсивное внутреннее согревание для компенсации потери центрального тепла и даже более активное наружное согревание для прекращения действия ненормальных температурных градиентов являются лучшими методами сокращения периода «реактивного падения».
