Влияние гипотермии на организм. Прогноз травмы при переохлаждении
Согласно клиническим наблюдениям, на фоне гипотермии может развиться брадиаритмия и фибрилляция желудочков. Без учета угнетения гипоталамических регулирующих механизмов под действием общей анестезии и моторной блокады мышечной дрожи, при гипотермии увеличивается потребление кислорода в 5-6 раз, что может иметь особенно неблагоприятные последствия у больных с гипоксией, уже имеющих стрессовое состояние системы кровообращения.
Особенности иммунного ответа организма на охлаждение плохо изучены, но, видимо, имеет место его угнетение. Гипотермия подавляет энзимные функции белых клеток крови. Например, есть основания считать, что гипотермия приводит к уменьшению образования промежуточных реактивных форм кислорода полиморфноядерными лейкоцитами и обратимо ингибирует транскрипционную активацию и экспрессию Е-селектина.
По существу, гипотермия создает неблагоприятные условия для иммунной системы, а именно для тех ее элементов, которые играют ключевую роль в борьбе с микробами, как известно, не являющимися гомойотермными организмами. Клинические исследования подтверждают, что умеренное охлаждение увеличивает риск хирургической раневой инфекции, пневмонии и других инфекционных осложнений.
Что касается метаболизма, то гипотермия может иметь лечебный эффект при ишемических и шоковых состояниях в силу своей способности уменьшать уровень общего обмена веществ в то время, когда нарушена доставка кислорода. С другой стороны, она может иметь и вредный эффект. Например, гипотермия нередко пролонгирует действие некоторых лекарств.
Гипотермия может оказывать негативное действие на нервную систему и вызывать расстройства ментального статуса (как например, при первичном непреднамеренном охлаждении). По-видимому, это является совокупным результатом диссоциации нейротрансмиттерных систем, снижения мембранного потенциала покоя и уменьшения амплитуды и длительности потенциала действия. Также, уменьшается скорость распространения возбуждения.
Несмотря на то, что гипотермия связана с заметным увеличением смертности при травме, остается спорным вопрос о ее влиянии на частоту летальных исходов. По мнению одних, гипотермия при тяжелой травме более распространена и вызывает более глубокое охлаждение, в то же время их оппоненты придерживаются другой точки зрения, согласно которой риск смертельных исходов увеличивается автономно. Последний анализ клинического материала из Национального банка данных по травме (NTDB), построенный на модели пошаговой логистической регрессии, выявил, что гипотермия была независимым предиктором смертности (отношение шансов 1,54; 95% доверительный интервал 1,40-1,71).
С другой стороны, отдельные авторы предполагают, что гипотермия играет защитную роль в силу ее потенциала уменьшать потребность в поглощении кислорода в те периоды, когда усвоение кислорода нарушено. Ретроспективные исследования, в которых пострадавшие были стратифицированы по Шкале тяжести травмы (ISS), показали, что при развившейся гипотермии смертность была выше, чем у пострадавших с аналогичными травмами, но при этом сохранившими тепло тела.9,27,28 Однако ввиду того, что потребление кислорода и теплопродукция в процессе умирания уменьшаются, развитие гипотермии может просто указывать на пациентов в каждой из ISS-подгрупп, которые умирали от имеющихся у них повреждений; в таких случаях гипотермия возникает как нормальное проявление процесса умирания, но сама не является причиной смерти. Эти факторы затрудняют определение влияния гипотермии на исход травмы при использовании ретроспективных данных.
Вместе с тем, проспективные исследования продолжали свидетельствовать об отсутствии положительного влияния гипотермии при травме. В одном из них использовали поточное артериовенозное теплообменное устройство для сокращения продолжительности гипотермии. При сравнении результатов с полученными за предшествующий календарный год в сопоставимой группе, в которой пострадавших лечили с использованием методов менее агрессивного согревания, оказалось, что более активное согревание сопровождалось выраженным уменьшением кровопотери и необходимого инфузионного объема.
В более позднем исследовании травматологических пациентов с гипотермией (<34,5 °С) проспективно рандомизировали в зависимости от метода согревания — стандартное (медленное) или быстрое с помощью поточного артериовенозного теплообмена. В ходе изучения снова были выделены две группы пострадавших, существенно различающиеся продолжительностью промежутка воздействия холода. В группе больных с интенсивным согреванием потребовались гораздо меньшие объемы инфузионных растворов и препаратов крови в первые 24 часа.
12 из 28 пациентов (43%), отобранных для стандартного согревания, на него не ответили, и все 12 умерли в ранем периоде из-за того, что их не удалось вывести из состояния шока. Напротив, только 2 из 29 пациентов (7%), отобранных для использования метода более интенсивной передачи тепла, не смогли быть согреты, что привело только к двум летальным случаям во время инфузионной реанимации (р = 0,002). В целом, значительно лучшие результаты, которые оценивали с помощью построения кривой выживаемости Kaplan-Meier, были в группе, рандомизированной для использования методов экспресс-согревания, которые позволяют быстро компенсировать энергетические потери.
Таким образом, факты, которыми мы располагаем, говорят о необходимости предпринимать любые шаги к предупреждению гипотермии у травматологических больных, а также о необходимости ее активного и безотлагательного лечения.
