Современная тактика при гипотермии - переохлаждении. Рекомендации
Лечение гипотермии не будет эффективным без мониторного контроля внутренней температуры в режиме реального времени, который позволяет выявить «реактивное падение». Непрерывное слежение легко обеспечить с помощью катетера Фолея с вмонтированным в его наконечник термистором. При общей гипотермии от умеренной до тяжелой у пострадавших сохраняется облигатный диурез и уменьшается объем циркулирующей крови.
Объем быстро восполняют путем инфузии теплых растворов под контролем центрального венозного давления. Диурез не является надежным маркером адекватного внутрисосудистого объема до тех пор, пока температура не приблизится к нормальным значениям.
При угрожающей жизни гипотермии самое быстрое центральное согревание достигается за счет процедуры кардиопульмонального байпаса или использования наружной теплообменной системы, которую присоединяют с помощью гепаринизированных магистралей к катетерам большого диаметра, установленным в бедренной артерии и вене.
Такая система доступна в виде коммерческого набора (устройство для длительного артериовенозного согревания), выпускаемого известным производителем медицинских изделий Smiths-Level 1 Inc. Вихревая ванна с погружением всего тела в воду, нагретую до 40 °С, — тоже очень эффективный способ быстрого согревания, но его применение противопоказано больным с психомоторным возбуждением; тем, кому проводится сердечно-легочная реанимация; пострадавшим с тяжелыми повреждениями, такими как открытые раны, нестабильные переломы длинных трубчатых костей или переломы позвонков, а также при любой травме, требующей немедленного хирургического вмешательства.
Мы не согреваем отмороженные конечности, пока центральная температура не повысится как минимум до 32 °С, после чего каждую из конечностей поочередно опускаем в 40 °С воду.
Воздействие сверххолодных раздражителей, таких как жидкий газ (кислород, азот или пропан) или сухой лед (твердая форма СО2) может вызвать мгновенное замораживание тканей. Большие кристаллы льда моментально разрушают клетки как со стороны экстрацеллюлярного, так и со стороны интрацеллюлярного пространства.
Поражение имеет внешнее сходство с термическим ожогом и может затронуть любую часть тела, так как летучий газ легко проникает через одежду. Исключительно часто в этих случаях требуется кожная пластика по причине потери мягких тканей.
В отличие от этого, отморожения возникают в условиях менее быстрого охлаждения тканей, и вода кристаллизуется сначала в экстрацеллюлярном пространстве. При охлаждении дистальных отделов тела происходит спазм проксимально расположенных сосудов, направленный на сохранение тепла в центре тела, поэтому больше всего страдают дистальные области, в том числе кончики пальцев, уши и нос.
Активное согревание в подогретой до 40 °С воде восстанавливает приток крови к тканям, и повышение на этом фоне уровня метаболизма позволяет свести объем местных ишемических повреждений к минимуму.
Буллезные высыпания, связанные с отморожением, возникают через несколько часов после согревания. Геморрагический характер содержимого пузырей или сочетание проксимально расположенных пузырей с багрово-фиолетовой окраской пальцев свидетельствуют о развитии некроза тканей. Мы имеем опыт выполнения ангиографии с катетер-направленным введением тромболитических веществ в первые 12 часов от начала развития некротического процесса для восстановления кровотока у тщательно отобранных посрадавших. Это вмешательство противопоказано при геморрагическом инсульте, больших повреждениях паренхиматозных органов, недавно перенесенных хирургических операциях или других травмах, повторном отморожении после согревания, а также при задержке ангиографии более чем на 24 часа после согревания.
Тяжелые артриты и суставные боли вследствие потери суставного хряща являются самыми частыми последствиями отморожения и сочетаются с длительными тяжелыми расстройствами холодовой чувствительности или, даже, с феноменом Рейно.
Системная гипертермия начинается как тепловой стресс и прогрессирует в направлении теплового истощения по мере повышения центральной температуры и объема жидкостных потерь. К отличительным признакам относятся сильная жажда, слабость, спутанность сознания, неразборчивая речь, нарушение координации с мышечными спазмами, тошнота и рвота.
Продолжающаяся экспозиция тепла приводит к отключению сознания, а красная, горячая, влажная от пота поверхность кожи внезапно становится бледной и холодной на ощупь. Такие проявления вместе с сопутствующими глубокими неврологическими расстройствами могут быть неправильно истолкованы как геморрагический или ишемический инсульт, пока у пострадавшего не будет измерена центральная температура. Прогноз выживания скорее неблагоприятный, если не предпринять шагов к снижению центральной температуры. Методом выбора является ванна с ледяной водой, но когда стоит вопрос о сохранении жизни, могут применяться и любые другие способы охлаждения.
Ятрогенная гипертермия возникает как осложнение в результате приема лекарственных препаратов, например, психотропных веществ, которые в редких случаях вызывают злокачественный нейролептический синдром, или как следствие индивидуальной повышенной чувствительности к галогенсодержащим средствам для ингаляционного наркоза. Что касается последнего осложнения, то помощь должна быть немедленной и включать в себя срочное наружное охлаждение, гипервентиляцию чистым кислородом для удаления анестетика и внутривенное введение дантролена.
