Современная помощь ожоговым больным. Значение ожогового центра
Частота ожогов сохраняется на относительно высоком уровне, хотя общее число случаев тяжелых ожоговых повреждений за последние несколько десятилетий в нашей стране уменьшилось. Исходя из всемирной базы данных, ожоги остаются серьезной проблемой для здоровья, с учетом того, что на 2002 г. ВОЗ прогнозировала 332000 летальных исходов по причине ожогов, связанных с огнем. Подавляющее большинство из этих смертей зафиксированы в развивающихся странах. Более половины от этого большинства приходится на страны Юго-Восточной Азии, причем 2/3 этих смертей случаются у лиц женского пола в возрастной группе 15-45 лет, что соответствует 26% от общемирового количества смертей, связанных с огнем. В США ожоги кипятком остаются главной причиной повреждений среди детей, особенно в возрасте до двух лет. У многих народностей мира ожоговые травмы связаны с семейной традицией домашнего приготовления еды. Трагизм ожоговых повреждений у детей состоит в том, эти случаи в целом являются предотвратимыми.
Прогресс в области лечения ожоговой травмы может находиться в сфере научного продвижения знаний ответной реакции организма на травму, понимания важности раннего закрытия раны, оптимизации лечения критических состояний и подготовки высокопрофессиональной медицинской команды с ожоговой специализацией. Для снижения уровня послеожоговых нарушений и смертности принципиальное значение имеет раннее закрытие раны. Лечение пострадавших с обширными ожогами, у которых, в случае их выживания, возможен дефицит донорских ресурсов, обеспечивается за счет использования покрытий альтернативных аутологичной коже, таких как формируемый неодермис и культивированные заменители кожи.
Легкодоступные и перманентные покрытия в качестве альтернативы аутотрансплантатам, являются Святым Граалем для ожоговых хирургов. Ясное понимание сути метаболического ответа на ожоговое повреждение не только способствует совершенствованию нутритивной поддержки, но также и фармакологическому регулированию послеожо-говой метаболической реакции. Доказана высокая эффективность использования этих компонентов лечения у детей в острой фазе ожогового процесса и на протяжении долгого периода восстановления, о чем свидетельствует увеличение мышечной массы, улучшение состояния костной ткани и возобновление роста. Уже сейчас есть подтверждения того, что у взрослых аналогичный подход будет сопровождаться такими же положительными результатами.
Показатели отдаленных последствий и смертности у ожоговых больных с сопутствующей ингаляционной травмой остаются на более высоком уровне по сравнению с пациентами, у которых имеются ожоги только кожных покровов. Фибробронхоскопия играет ключевую роль в диагностике поражения дыхательных путей у обожженных. Основные успехи в лечении таких больных главным образом связаны с реализацией принципов щадящей респираторной поддержки.
Целевая направленность лечения пульмональных осложнений при ингаляционном ожоге состоит в предупреждении баротравмы, волюмотравмы, напряжения сдвига и применения пермиссивной гиперкапнии. Сегодня в ожоговых центрах практикуют разные режимы вентиляции по причине того, что все они относятся к стандартам оказания медицинской помощи, но нельзя исключить, что несоблюдение вышеперечисленных принципов может привести к увеличению уровня легочных осложнений.
Если говорить о вспомогательном лечении гепарином в аэрозольной форме и N-ацетилцистеином в целях содействия удалению задержавшихся углеродистых материалов, то данный вид терапии пока не подкреплен убедительными доказательствами существенного улучшения исходов. Интубация и механическая вентиляция, вопрос о которой может встать при вовлечении в процесс легких, серьезно увеличивает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Отдельные случаи вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) могут иметь место в раннем посттравматическом периоде и, возможно, возникают вторично по отношению к уже имеющейся контаминации поврежденных дыхательных путей в момент интубации, или в результате местного нарушения механизмов иммунной защиты, не справляющихся с подавлением бактериального обсеменения.
Как представляется, существующие на сегодняшний день формулы жидкостного объема относительно упрощают инфузионную стабилизацию ожоговых больных, но в действительности дело обстоит не так. В то время как раньше недостаточный объем инфузионной терапии был фактором риска, сегодня большинство из имеющих отношение последствий объясняют перегрузкой объемом. Больные, получившие объем больше, чем рассчитанный, имеют повышенный риск развития компартмент-синдрома конечностей и в абдоминального компартмент-синдрома, а также инициированные водной сверхнагрузкои нарушения вентиляции или газообмена. Идея «жидкостного крипа» стала настоящим феноменом в лечении ожоговых больных. Повышенные дозы наркотических веществ и препаратов бензодиазепинового ряда находятся чуть ли не в пропорциональной зависимости с необходимостью увеличения инфузионных объемов.
Так же, жидкостная потребность пострадавших может увеличиваться при задержке инфузионной терапии, сочетании ожога с тяжелой ингаляционной травмой, с травматическим повреждением или при обширной площади ожоговой поверхности. В виду этого, подобные больные, вероятно, представляют собой обособленную реанимационную группу, в отношении которой не следует придерживаться стандартного подсчета. Целью инфузионной терапии является окончательная ответная реакция организма на повреждение и последующее лечение.
Шаблонное введение жидкости в объеме 150% от рассчитанного часто представляет собой поверхностный упрощенный подход и может только усилить потребность в жидкости. В том случае, если больной не отвечает на инфузионную терапию, врач обязан понимать, что, возможно, существует необходимость в альтернативных вариантах поддержки объемом, таких как раннее использование коллоидных растворов или свежезамороженной плазмы; врач, при том же условии, обязан распознавать и быстро устранять угрозу компартмент-синдрома, знать показания к назначению низких доз вазопрессина, проводить повторную оценку на предмет нераспознанных повреждений и напрямую оценивать ответную реакцию центральной гемодинамики.
Заслуживает отдельного внимания травматологического и ожогового сообщества способность оказывать помощь большому числу пострадавших с ожогами в случае природной катастрофы или террористического акта. Наряду с тем, что системы реагирования на государственном и федеральном уровне находятся в состоянии постоянной готовности к оказанию первой помощи и сортировке пострадавших, ожоговые больные часто нуждаются в длительном стационарном лечении. В среднестатистических случаях пострадавшему с ожогами 50% ППТ требуются 50 суток лечения в отделении интенсивной терапии и колоссальные ресурсы, предоставляемые ожоговым центром и его междисциплинарной бригадой специалистов.
Обязательные условия включают наличие кроватей для ожоговых больных, ожоговых хирургов, медицинских сестер со специальной подготовкой, вспомогательного персонала, операционных, оборудования, снабжения и других соответствующих ресурсов. Пиковая мощность — это способность в условиях массового ожогового случая обслуживать ~ на 50% больше максимально возможного в штатной ситуации количества пострадавших. Исходя из Верификационной программы, содержащей критерии верификации ожогового центра, разработка которых принадлежит Американской ожоговой ассоциации (ABA) в партнерстве с Американской коллегией хирургов, такими мобилизационными возможностями на любой момент времени располагают в среднем не более 45 авторизованных центров. Львиная доля (почти 1900) от общенационального количества ожоговых коек сосредоточены в ожоговых центрах.