Советы по оценке МРТ артрограммы коленного сустава
а) Протокол исследования. Поле зрения, как правило, выбирают размером 16 см. Оценку коленного сустава проводят во всех трех плоскостях. Сагиттальные срезы обычно ориентируют параллельно оси передней крестообразной связки (ПКС). Протокол исследования должен включать в себя получение Т1-взвешенных изображений без подавления сигнала от жировой ткани, чтобы оценить костный мозг. Кроме того, как минимум в двух плоскостях должны использоваться чувствительные к жидкости последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани, позволяющие дифференцировать жидкость и жировую ткань.
В случае ранее перенесенной операции может возникнуть необходимость в подавлении артефактов от металла. При КТ для улучшения качества изображения противоположную нижнюю конечность можно поднять, чтобы вывести ее из поля зрения. При МРТ полезным может оказаться увеличение полосы пропускания и уменьшение толщины среза. Спин-эхо последовательность, используемую для подавления сигнала от жировой ткани, следует заменить режимом STIR. Применение специально разработанных последовательностей для подавления артефактов от металла часто приводит к размытию изображения, затрудняя оценку внутреннего строения сустава.
б) МР-артрография. Роль артрографии в диагностике патологических изменений коленного сустава весьма ограничена. Если пациенту противопоказано проведение МРТ вследствие возможного возникновения артефактов от металлических имплантатов, для оценки суставных хрящей и менисков может быть выполнена КТ-артрография. Пациентам, перенесшим операцию, с целью дифференциальной диагностики между рубцом и рецидивной травмой мениска может быть назначена как КТ-артро-графия, так и МР-артрография.
(Слева) МРТ в режиме PD FS, коронарный срез: определяется разрыв латерального мениска. Надежными признаками разрыва мениска являются затек жидкости, достигающий суставных поверхностей как минимум в двух плоскостях, изменение размера или формы мениска, смещение фрагмента мениска и формирование околоменисковой кисты.
(Справа) МРТ в режиме PD FS, коронарный срез: определяется разрыв дисковидного латерального мениска. Размер латерального мениска не должен превышать размер медиального. Гетерогенность изогнутой суставной поверхности обусловлена артефактом магического угла.
в) Стандартная МРТ:
1. Мениск: оцените интенсивность сигнала от мениска, его размер и форму. Небольшой размер, скошенность края, аномальная форма свидетельствуют о разрыве либо резекции мениска. Изменение интенсивности сигнала от мениска достоверно указывает на его разрыв только в том случае, если дефект достигает суставной поверхности не менее чем в двух плоскостях. Большой размер характерен для дисковидного мениска.
2. Послеоперационный мениск: разорванный мениск может подвергаться резекции или пластике. Последнюю проводят, как правило, в случае простого разрыва васкуляризированной наружной трети мениска («красная зона»). Попытки восстановления аваскулярной центральной части мениска («белая зона») к успеху не приводят. После пластики мениска на Т2 ВИ сохраняется аномальная интенсивность сигнала, причем дефект во многих случаях достигает края мениска.
3. Суставной хрящ: суставной хрящ, как правило, характеризуется однородным изоинтенсивным сигналом при чувствительных к жидкости последовательностях. Однако в области изгиба сигнал может быть неоднородным вследствие феномена «магического угла».
4. Передняя крестообразная связка (ПКС): переднемедиальный и заднелатеральный пучки ПКС характеризуются исчерченностью. Оба пучка должны визуализироваться отчетливо. Небольшое количество жидкости между пучками признаком патологических изменений не является. Оба пучка должны выглядеть натянутыми.
5. Задняя крестообразная связка (ЗКС): при МРТ два пучка ЗКС во многих случаях выглядят слитно. Связка характеризуется однородным гипоинтенсивным сигналом.
(Слева) МРТ в режиме PD FS, аксиальный срез: определяется разрыв медиальной надколенно-бедренной связки. Через область разрыва жидкость распространяется в мягкие ткани спереди. Отмечается выраженное раз-волокнение хряща. Совокупность этих признаков свидетельствует о привычном латеральном вывихе надколенника.
(Справа) МРТ в режиме Т2 ВИ FS, сагиттальный срез: отмечаются признаки пателлярного тендиноза. Колено почти полностью разогнуто, надколенник расположен на правильной высоте.
6. Трансплантаты поперечной связки: при всех последовательностях должны выглядеть натянутыми. Если целостность продольных волокон трансплантата сохранена, то некоторое повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ можно считать нормой. Передняя часть трансплантата может подвергаться частичному разрыву, особенно при его ущемлении. В таком случае трансплантат приобретает неровный контур и истончается.
Важным фактором успеха операции является правильное расположение трансплантата ПКС. Однопучковый трансплантат проводится сквозь канал в бедренной кости, начинающийся в положении на 2 часа (левое колено) или в положении на 10 часов (правое колено). Бедренный канал должен проходить по заднему краю межмыщелковой вырезки, а большеберцовый канал-в средней трети межмыщелкового возвышения.
Достаточно часто наблюдается расширение канала, однако его клиническая значимость остается предметом спора. Такую находку врачу лучевой диагностики следует отметить в заключении, но высказывать предположения о возможных последствиях расширения канала не следует.
Значимым осложнением операций на коленном суставе является формирование рубца, приводящее к развитию болевого синдрома и ограничению объема движения. Рубцеванию в наибольшей степени подвергается жировое тело Гоффа, поскольку через него проходят ар-троскопические порты. Рубец небольшого размера, гипоинтенсивный при всех последовательностях, после артроскопии визуализируется достаточно часто и клинически обычно никак не проявляется. Однако в заключении необходимо отметить наличие протяженных рубцов, особенно окруженных зоной отека.
7. Коллатеральные связки: лучше всего видны на аксиальных и коронарных срезах. Латеральная коллатеральная связка вследствие косого хода на коронарных срезах будет видна не полностью.
8. Надколенно-бедренный компартмент: на следующем этапе следует оценить хрящ надколенника, блок, структуры, участвующие в разгибании, и удерживатели связок (в том числе уплотнение медиального удерживателя, известное как медиальная надколенно-бедренная связка). Необходимо указать расстояние между бугристостью большеберцовой кости и наиболее глубокой точкой верхней борозды блока. Следует помнить, что при МРТ возможна гипердиагностика высоко лежащего надколенника, поскольку индекс Инсалл-Сальвати (отношение длины связки надколенника к длине надколенника) был разработан для оценки коленного сустава при его сгибании на 30°. Если при полном разгибании колена хрящ надколенника на сагиттальных срезах перекрывает хрящ блока, то диагноз высоко лежащего надколенника, как правило, исключается.
9. Кость: при МРТ небольшие переломы на изображениях могут сливаться с прилежащими связками, поэтому увидеть их достаточно сложно. При оценке костного мозга следует обращать внимание на гипоин-тенсивные на Т1 ВИ и гиперинтенсивные на Т2 ВИ зоны. Характерное расположение зон отека костного мозга может указать на механизм травмы.
10. Жидкость в суставе: в норме ее объем небольшой. При оценке жидкости в суставе следует обращать внимание на признаки синовита или фиброза. Жировое тело Гоффа должно иметь ровный вогнутый контур и близкую к треугольной форму.
11. Нервы и сосуды: на аксиальных срезах следует проследить ход большеберцового и малоберцового нервов. Сосуды следует оценивать с осторожностью, чтобы не принять артефакт потока крови за тромб.
(Слева) МРТ в режиме PD FS, коронарный срез: визуализируется недавний отрывной перелом медиальной коллатеральной связки (МКС). Такие изменения могут быть не замечены, поскольку гипоинтенсивный кортикальный слой на изображении сливается с МКС. Признаком перелома является нарушение целостности кортикального слоя прилежащего мыщелка. Передняя крестообразная связка (ПКС) разорвана.
(Справа) МРТ в режиме Т2ВИ FS, сагиттальный срез, этот же пациент: определяется характерное место ушиба кости, обусловленное разрывом ПКС. Зона отека латерального мыщелка бедренной кости локализуется в области терминальной борозды. Зона отека большеберцовой кости располагается в заднелатеральном углу.
г) Находки, обусловленные механизмом травмы:
1. Вывих: приводит к разрыву коллатеральных и крестообразных связок. При переднем вывихе происходит разрыв ПКС, а затем ЗКС. При заднем вывихе сначала повреждается ЗКС. В области соударения костей визуализируются ушибы или переломы.
2. Скручивание: вальгизирующая скручивающая травма приводит к разрыву ПКС ± менисковых и коллатеральных связок. У молодых пациентов при предрасполагающих особенностях анатомии тот же механизм травмы может вызывать привычный латеральный вывих надколенника.
3. Переразгибание: может приводить к ушибам передней поверхности костей и изолированному разрыву ЗКС.
4. Аксиальная нагрузка: часто приводит к радиальному разрыву мениска или вколоченному перелому бедренной или большеберцовой кости.
5. Варизирующая или вальгизирующая травма: разрыв связок + ушиб костей со стороны вколачивания.
