МРТ-артрограмма при послеоперационных изменениях тазобедренного сустава
а) Определения:
• Периацетабулярная остеотомия (ПАО):
о Остеотомия подвздошной, седалищной и лобковой костей
о Поворот вертлужной впадины для компенсации недостаточного или избыточного покрытия ею головки бедренной кости
о Может выполняться при дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) или бедренно-вертлужном импинджменте (БВИ)
• Хирургическая коррекция БВИ:
о Формирование контура головки бедренной кости (остеохон-дропластика):
- Резекция костного выступа головки бедренной кости, который считается причиной развития БВИ бедренного (кулачкового) типа
о Укорочение вертлужной впадины и изменение места прикрепления суставной губы:
- Удаление переднего костного выступа вертлужной впадины, вызывающего БВИ вертлужного типа
- Суставную губу отделяют от вертлужной впадины, и затем прикрепляют к укороченному участку вертлужной впадины
о Остеотомия большого вертела:
- При выполнении операции из открытого доступа позволяет достичь тазобедренного сустава
- Вертел фиксируется 1-2 винтами
- Не следует ошибочно принимать за перелом: отличительным признаком является диагональный ровный срез
• Хирургическая коррекция ДТС:
о Остеотомия по Салтеру:
- Дети младше 6-8 лет
- Остеотомия участка подвздошной кости, образующего верхний отдел вертлужной впадины, установка костного клина спереди
- Поворот вертлужной впадины для большего покрытия передней и латеральной поверхностей головки бедренной кости
- Возможно избыточное покрытие передней поверхности головки бедренной кости (предрасполагает к развитию БВИ)
о Остеотомия по Киари:
- Остеотомия участка подвздошной кости, образующего верхний отдел вертлужной впадины, медиализация вертлужной впадины относительно подвздошной кости
о Вальгизирующая/варизирующая остеотомия бедренной кости:
- Коррекция положения головки бедренной кости относительно Y-образного хряща
- Позволяет сместить нагрузку на менее поврежденный отдел головки бедренной кости
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез, пациент с жалобами на рецидив болевого синдрома после артроскопической операции по поводу БВИ: определяется вогнутость в месте проведения остеохондро-пластики, что не является признаком заболевания. Источником боли, вероятно, служит отслоение суставной губы.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: отмечается неправильное расположение дефекта после остеохондропластики, так как резекция латеральной суставной поверхности была выполнена слишком высоко. Отмечается затек контрастного препарата в уменьшенную суставную губу, что обусловлено неэффективностью ее восстановления.
(Слева) Артроскопия, состояние после остеохондропластики: выполняется дебридмент - удаление поврежденных фрагментов в области перехода головки бедренной кости в шейку. Вверху определяется обрывистый контур головки бедренной кости. Для доступа к шейке суставная капсула была рассечена.
(Справа) При артроскопии через год после проведения остеохондропластики отмечается сглаживание контура шейки бедренной кости. Выявляются признаки умеренного синовита.
(Слева) Артроскопия при остеотомии вертлужной впадины, проводимой для коррекции деформации вертлужного типа. Суставная губа отделена, буром удаляется костный выступ вертлужной впадины.
(Справа) Артроскопия, этот же пациент: отмечается, что суставная губа была восстановлена и прикреплена к вертлужной впадине швами в, удерживаемыми фиксаторами в кости. Неровность контура суставной губы все еще сохраняется. Следует отметить наличие глубокого дефекта суставного хряща, что является фактором неблагоприятного исхода после хирургической коррекции БВИ.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, пациент с нестабильностью тазобедренного сустава после артроскопии: определяется дефект в латеральном отделе суставной капсулы. Заметным, хотя и не специфическим признаком нестабильности является отек костного мозга.
(Справа) Артроскопия, фронтальная проекция, этот же пациент: выявляется крупный дефект суставной капсулы. Место осгеохондропластики подверглось заживлению.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, пациенте нестабильностью тазобедренного сустава в послеоперационном периоде: визуализируется дефект переднего отдела суставной капсулы. Контур передней суставной губы неровный.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается отсутствие передневерхней суставной губы после восстановления. Металлический артефакт - следствие операции. Контрастный препарат через дефект в суставной капсуле распространяется кпереди от сустава. Видна культя пересеченной подвздошно-бедренной связки. Остеохондропластический дефект ничем не примечателен.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, пациент с нестабильностью тазобедренного сустава после артроскопии: визуализируется дефект переднего отдела суставной капсулы. Контрастный препарат распространяется вокруг подвздошно-поясничной мышцы. Область остеохондропластики ничем не примечательна.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, этот же пациент: здесь также выявляется дефект суставной капсулы. По сравнению с предоперационным исследованием отмечается отслоение хряща: контрастный препарат затекает между хрящом и костью. Дефект хряща подвергся хирургической обработке, суставная капсула была закрыта.
б) Визуализация. МРТ:
• Резекция костного выступа (при кулачковом типе деформации): норма:
о Вогнутость переднелатеральной поверхности перехода головки бедренной кости в шейку
о Резкий изгиб контура может имитировать наличие остеофита
• Резекция костного выступа (при кулачковом типе деформации): патология:
о Неполная или проведенная не в том месте резекция костного выступа
о Сохраняется костный выступ, около которого отмечается сформированная хирургически вогнутость
• Хирургическое вмешательство на суставной губе: норма:
о Суставная губа имеет неровный контур, скошенный вид или отсутствует вовсе
о Грануляционная ткань в суставной губе может характеризоваться гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ:
- Введенный в полость сустава контрастный препарат в суставную губу не поступает
• Хирургическое восстановление суставной губы: рецидивирующий разрыв или отслоение:
о Для дифференциальной диагностики между грануляционной тканью (гипоинтенсивный сигнал) и рецидивирующим разрывом (гиперинтенсивный сигнал) суставной губы лучше выполнить МР-артрографию в режиме Т1
о Затек контрастного препарата в суставную губу или между губой и вертлужной впадиной
• Повреждение хряща, развитие остеоартроза:
о Локальное или диффузное истончение суставного хряща, наличие остеофитов
о После хирургического вмешательства остеоартроз может быстро прогрессировать
• Дефекты суставной капсулы:
о При открытом доступе или артроскопии суставную капсулу рассекают спереди; по окончании операции некоторые хирурги дефект суставной капсулы закрывают
о Дефекты суставной капсулы могут приводить к развитию нестабильности
о Распространение контрастного препарата через дефект в подвздошно-поясничную сумку, межмышечное пространство
• Спайки:
о Фиброзные пучки, формирующиеся в области хирургического вмешательства, могут ограничивать объем движений
о В переднем отделе сустава на фоне жидкости выглядят как гипоинтенсивные полосы
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез, пациент с жалобами на боли после остеохондропластики: отмечается, что место остеохондропластики глубже и уже, чем обычно, а около него выявляется костный выступ. Спереди определяются спайки. Наблюдается отслоение передней суставной губы.
(Справа) Артроскопия, этот же пациент: определяется неровный контур зарубцевавшегося переднего отдела капсулы с синехиями. Внизу видна головка бедренной кости.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез: визуализируется фиброзный пучок, соответствующий спайке после артроскопической операции. Пациент предъявлял жалобы на боли при разгибании бедра. По сравнению с предоперационным исследованием отмечается истончение хряща.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: возле места остеохондропластики определяются множественные пучки - спайки. Восстановленный участок суставной губы характеризуется небольшими размерами и неровным контуром. Пациенту была проведена операция по удалению спаек.
(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: определяется слабо выраженная деформация в месте периацетабулярной остеотомии (ПАО) по поводу дисплазии тазобедренного сустава. Наблюдается избыточное покрытие головки тазобедренного сустава. Характерный для ДТС лимб суставной губы расположен латеральнее вдоль головки бедренной кости. Эта картина позволила заподозрить БВИ вертлужного типа.
(Справа) КТ-артрография, аксиальный срез, этот же пациент: ретроверсия верхнего края вертлужной впадины вследствие ПАО. После хирургической коррекции дисплазии тазобедренного сустава БВИ развивается достаточно часто, что обусловлено избыточным покрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной.
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция, состояние после остеотомии по Киари по поводу дисплазии тазобедренного сустава: возле латерального края анатомической вертлужной впадины, имеющей небольшую глубину, визуализируется выступ подвздошной кости. Деформация головки бедренной кости сходна с таковой при болезни Пертеса.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез, этот же пациент: отмечается распространение контрастного препарата в щель у латерального края вертлужной впадины. Зона под выступом подвздошной кости заполнена фиброзным субстратом, что обусловлено процессом репарации. В фиброзной ткани сформировалась щель, в которую поступает контрастный препарат.
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: наблюдается консолидация вертлужной впадины после выполнения ПАО по поводу дисплазии тазобедренного сустава. В результате избыточного покрытия головки бедренной кости возникли клинические проявления БВИ. После ПАО винты из подвздошной кости обычно не извлекают.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: определяется уплощение вертлужной впадины в передне-заднем направлении после остеотомии по Киари. Задний отдел вертлужной впадины недостаточно велик, а передний- избыточно выступает. Наблюдается выраженное истончение хряща по задней поверхности головки бедренной кости.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез: визуализируется смещение головки бедренной кости кзади вследствие эпифизеолиза головки бедренной кости. Виден след от винта. Поскольку фиксация при ЭГБК проводится in situ, то спереди формируется выступ. Его наличие привело к развитию импинджмента кулачкового типа и раннему остеоартрозу.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: выявляется обширное рубцевание круглой связки после ее лигирования при корригирующей остеотомии, выполненной по поводу болезни Пертеса.
• Стрессовый перелом:
о Может возникать в месте проведения резекции при кулачковом типе деформации
о Гипоинтенсивная зубчатая линия в шейке бедренной кости, окруженная зоной отека костного мозга
• Гетеротопические оссификаты в области вмешательства:
о Встречаются довольно часто, ограничивают объем движений
о Чаще листовидной формы параллельно суставной капсуле
• Аваскулярный некроз:
о Может возникать после артроскопии; зона некроза отделена извитой линией, гипоинтенсивной на Т1 ВИ и гиперинтенсивной на Т2 ВИ; зона некроза может содержать жировую ткань, жидкость или фиброзную ткань
• Патологические изменения круглой связки:
о Может подвергаться рубцеванию, утолщаться, иметь неровный контур
о Может быть резецирована (особенно при выполнении хирургического вмешательства по поводу дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте)
• Жировая атрофия поясничной мышцы после ее релиза
в) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли в послеоперационном периоде
о Нестабильность, обусловленная дефектом переднего отдела суставной капсулы
о Боли при разгибании вследствие спаек
г) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Скошенность или отсутствие суставной губы после хирургического вмешательства не является патологическим признаком
• После высверливающей хондропластики (метод микроперелома) восстановление тканей может произойти не в полном объеме
д) Список использованной литературы:
1. Crim J: Imaging evaluation of the hip after arthroscopic surgery for femoroace-tabular impingement. Skeletal Radiol. ePub, 2017
2. Murray KA et al: Radiographic imaging for treatment and follow-up of developmental dysplasia of the hip. Semin Ultrasound CT MR. 22(4):306-40, 2001
