Показания, методика введения лекарств, контраста в коленный сустав
а) До процедуры:
1. Показания:
• Стандартом диагностики патологических изменений внутри коленного сустава является МРТ, выполняемая без артрографии:
о МР-артрография проводится преимущественно пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство
о При наличии противопоказаний к проведению МРТ может выполняться КТ-артрография
• В большинстве случаев лечебные внутрисуставные инъекции и аспирация выполняются без помощи методов визуализации:
о Под контролем визуализации лечебные внутрисуставные инъекции и аспирация чаще всего проводятся пациентам, страдающим избыточным весом
2. Подготовка к процедуре:
• Препараты:
о 1% раствор лидокаина
о Контрастный препарат:
- Для КТ-артрографии: неионогенный йод-содержащий контрастный препарат, разбавленный физиологическим раствором и анестетиком в соотношении 1:1
- Для МР-артрографии контрастный препарат на основе гадолиния в разведении 1:200 с неионогенным контрастным препаратом, физраствором и анестетиком
• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Игла:
- 20-23G, 38 мм игла для надколенно-бедренного доступа
- 20-23G, 90 мм спинальная игла для «артроскопического» доступа
о Стерильный чехол для ультразвукового датчика и гель
б) Процедура:
1. Положение пациента/ориентиры:
• Оптимальный доступ:
о Наиболее распространенный вариант: пациент лежит на спине со слегка согнутыми коленями
о Альтернативно: пациент лежит на боку в положении бегуна
• У тучных пациентов надколенник может пальпироваться плохо:
о Альтернатива 1: поместить пациента в положение бегуна, иглу вводить под контролем рентгеноскопии (боковая проекция)
о Альтернатива 2: воспользоваться подходом, разработанным для проведения артроскопии
(Слева) Положение пациента, позволяющее обеспечить надколенно-бедренный доступ. Надколенно-бедренный сустав, как пра вило, легко пальпируется. Игла может вводиться по медиальной или латеральной поверхности.
(Справа) Положение пациента, позволяющее обеспечить медиальный надколенно-бедренный или «артроскопический» доступ. В такой позиции проще контролировать положение иглы при рентгеноскопии в боковой проекции.
2. Этапы процедуры:
• Манипуляция из надколенно-бедренного доступа под контролем рентгеноскопии:
о Выбор медиального или латерального доступа зависит от личных предпочтений; оба доступа эффективны
о Полость сустава обычно шире с медиальной стороны (при остеоартрозе или латеральном подвывихом надколенника)
о В случае манипуляции из медиального доступа при положении пациента лежа на спине могут возникать неудобства:
- Манипуляцию из медиального доступа проще выполнять при положении пациента в позе бегуна
о Методика:
- Выполняются пальпация и маркировка надколенно-бедренного сустава: у худых пациентов он прощупывается легко; для выявления сустава надколенник можно сдвинуть
- Область инъекции дезинфицируется и обкладывается простынями
- Подкожно вводится анестетик; ткани анестезируются вплоть до капсулы сустава
- В надколенно-бедренный компартмент вводится игла 38 мм
- Вводится небольшое количество (2-3 мл) йод-содержащего контрастного препарата
- После того как положение иглы внутри полости сустава подтверждено, вводится 20-30 мл контрастного препарата (разведенный препарат на основе гадолиния для МРТ, йод-содержащий препарат для КТ)
- Совет: контрастный препарат, как правило, скапливается в наднадколенниковом завороте; чтобы «выдавить» препарат в нижний отдел сустава, во время инъекции надколенник можно стянуть гибкой тканью
о Частые ошибки:
- Недостаточно глубокое введение иглы; при манипуляции из такого доступа иглу длиной 38 мм безопасно вводить на большее расстояние, вплоть до погружения канюли
- Попадание иглы в надколенник или мыщелок бедренной кости за пределами полости сустава (менее вероятно при выполнении манипуляции в позе бегуна); иглу можно продвигать, пока она не достигнет полости сустава (попадание иглы в надколенник болезненно!)
- Введение иглы в префеморальную жировую клетчатку; если вводимый контрастный препарат распределяется в виде зерен, необходимо сместить иглу кпереди
- Введение иглы выше надколенника: чаще это происходит
у пациентов с избыточным весом; следует оценить положение иглы при рентгеноскопии в боковой проекции
• Манипуляция из «артроскопического» доступа под контролем рентгеноскопии:
о Оптимальна для пациентов с избыточным весом
о Наиболее удобно ее выполнять при положении пациента лежа на боку в положении бегуна
о Методика:
- Выполняется пальпация сухожилия надколенника: упростить задачу позволяет разгибание колена пациентом против сопротивления
- Кожные покровы маркируются медиальнее сухожилия на середине расстояния между надколенником и бугристостью большеберцовой кости
- Область инъекции дезинфицируется и обкладывается простынями
- Подкожно вводится анестетик; ткани анестезируются вплоть до капсулы сустава
- Вводимую иглу длиной 90 мм следует направлять кверху и несколько латерально в сторону блока бедренной кости (избегайте межмыщелковой вырезки); положение иглы контролируется при боковой рентгеноскопии
- После подтверждения положения иглы в полости сустава вводится 20-30 мл контрастного препарата (разведенный препарат на основе гадолиния для МРТ, неразведенный неионогенный йод-содержащий препарат для КТ)
о Частые ошибки:
- Игла проходит ниже блока в межмыщелковую вырезку (препарат может попасть в крестообразные связки)
- Игла проходит слишком медиально; следует направлять иглу латеральнее - в сторону центра надколенно-бедренного сустава
- Недостаточно глубокое введение иглы; конечной точкой является суставная поверхность блока
(Слева) Боковая прицельная рентгеноскопия, пациент в позе бегуна: видно, что игла находится в надколенно-бедренном компартменте. Контрастный препарат свободно поступает в полость сустава.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, фронтальная проекция: во время инъекции контрастный препарат свободно поступает в наднадколенниковый заворот и начинает заполнять оставшуюся часть полости сустава.
3. Ультразвуковой контроль:
• Если выпот не визуализируется, разместите датчик над краем надколенника:
о Продвиньте иглу под надколенник, вводимый препарат должен поступать свободно
• Если выпот визуализируется, то под контролем ультразвука продвиньте иглу в расширенный заворот синовиальной оболочки
в) Список использованной литературы:
1. Kalke RJ et al: MR and CT arthrography of the knee. Semin Musculoskelet Radiol. 16(1):57-68, 2012
2. Moser T et al: Anterior approach for knee arthrography: tolerance evaluation and comparison of two routes. Radiology. 246(1): 193-7, 2008
3. Zurlo JV et al: Anterior approach for knee arthrography. Skeletal Radiol. 30(6):354-6, 2001
