3. Подготовка к процедуре:
• Препараты:
о Антисептики: повидон-йод (Бетадин) или хлоргексидина глюконат (бетасепт)
о 1% раствор лидокаина (5 мл)
о 0,5% раствор бупивакаина (5 мл)
о Неионогенный контрастный препарат
о Бикарбонат натрия для буферного раствора анестетика (1:9)
о Для терапевтической артрографии подбирается соответствующий кортикостероидный препарат
• Оборудование:
о Стандартный набор для артрографии
о КПС: спинальная игла 22G
(Слева) Прицельная рентгеноскопия, заднепередняя проекция: отмечается, что кончик иглы находится в крестцово-подвздошном суставе (КПС). Контрастный препарат свободно поступает из иглы по суставу в нижний заворот синовиальной оболочки.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, заднепередняя проекция: определяется ток контрастного препарата в нижнем отделе КПС. Передний край данного сустава в проецируется латеральнее, поэтому хирургу следует вводить иглу медиальнее, чтобы достичь заднего отдела сустава.
б) Процедура:
1. Положение пациента/ориентиры:
• Крестцово-подвздошный сустав (КПС):
о Пациент лежит на животе
о Для большего удобства под стопы подкладывается подушка, которая способствует некоторому сгибанию коленей
о Ориентация на нижний край сустава
о Пучок излучения направлен под небольшим углом, чтобы увидеть сустав в профиль
о Передний отдел сустава расположен латеральнее заднего:
- Следует ориентироваться на задний отдел сустава
• Лобковый симфиз:
о Пациент лежит на спине
о Для большего удобства под колени подкладывается подушка, которая способствует некоторому их сгибанию
о При введении иглы по средней линии она может попасть в фиброзно-хрящевой диск
о Следует направить иглу немного в сторону от срединной линии, но так, чтобы она располагалась на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев симфиза
2. Подготовка оборудования:
• Пучок излучения центрируется на сустав
• Приготовление вводимого препарата описано в разделе «Основные положения»
3. Этапы процедуры:
• Крестцово-подвздошный сустав (КПС):
о Анестезия поверхностных тканей с использованием иглы 25G
о Проверка правильности положения иглой для анестезии
о Траектория введения иглы должна совпадать с направлением пучка излучения
о Введение спинальной иглы 22G в полость сустава
о При попадании в сустав конец иглы немного изгибается:
- Если жидкости нет, следует изменить положение иглы
о Терапевтическая процедура: введение 1-2 мл контрастного препарата для контроля положения иглы
о При инфекционном процессе контрастный препарат вводить не следует, поскольку он обладает бактериостатическими свойствами; выпот необходимо аспирировать
• Лобковый симфиз:
о В зависимости от конституции пациента используются иглы 25G (субтильное) или 22G (крупное)
о Если возникают сомнения, то для контроля положения иглы в передне-заднем направлении пучок излучения можно направить каудальнее:
- Фактически осуществляется прицельная рентгеноскопия верхней апертуры таза
о Для контроля положения иглы вводится 2-3 мл контрастного препарата
4. Отчет:
• Терапевтическая процедура: следует отметить выраженность боли до и после манипуляции по шкале от 1 до 10
• Диагностическая процедура при инфекционном процессе: следует отметить количество и внешний вид аспирированной жидкости
5. Альтернативные методы диагностики/лечения:
• Методы визуализации:
о МРТ позволяет выявить выпот в суставе, отек костного мозга
о УЗИ позволяет обнаружить выпот в лобковом симфизе, однако выпот в КПС, как правило, визуализируется плохо
• Хирургические манипуляции:
о При стойких болях может выполняться артродез
(Слева) Аксиальная КТ в костном окне, пациент, страдающий инфекционным артритом: визуализируется положение иглы при ее введении в сустав под контролем КТ. Следует отметить, что сустав ориентирован косо, его передний отдел расположен латеральнее заднего.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, передне-задняя проекция: визуализируется игла, введенная в лобковый симфиз. Линейный дефект накопления в центре соответствует фиброзно-хрящевому диску. С возрастом диск подвергается перфорации в, вследствие чего могут контрастироваться обе половины симфиза.
в) После процедуры:
1. Ожидаемые результаты:
• В большинстве случаев процедура позволяет ослабить боль
• После введения кортикостероидных препаратов боль может временно усилиться, пока не проявится их эффект
2. Рекомендации:
• Физическая активность на уровне, который может переносить пациент
• Обезболивание ацетаминофеном или нестероидными лекарственными средствами
г) Исход. Трудности:
• Крестцово-подвздошный сустав (КПС):
о Игла введена в верхнюю часть сустава:
- Верхние 2/3 сустава представлены преимущественно синдесмозом, а синовиальный отдел сустава находится спереди, вследствие чего он трудно достижим из заднего доступа
о Игла введена латеральнее, чем следует:
- Передний край сустава проецируется латеральнее его медиального края:
Введение иглы в эту область не позволяет достичь заднего отдела сустава
- Пучок излучения следует направить под углом так, чтобы сустав был виден в профиль, а его передний и задний края «наложились» друг на друга
о Отсутствует поступление контрастного препарата, несмотря на кажущееся правильное положение иглы:
- Обычно это вызвано тем, что игла попадает в хрящ
- Следует слегка извлечь иглу, продолжая вводить контраст, пока он не начнет поступать свободно
• Лобковый симфиз:
о Игла может попасть в мочевой пузырь, однако прежде чем это произойдет, она должна достаточно глубоко проникнуть в сустав
о Для контроля положения иглы в передне-заднем направлении пучок излучения направляется под углом в каудальном направлении
д) Список использованной литературы:
1. Peebles R et al: Sacroiliac joint dysfunction in the athlete: diagnosis and management. Curr Sports Med Rep. 16(5):336-342, 2017
2. Kennedy DJ et al: Fluoroscopically guided diagnostic and therapeutic intraarticular sacroiliac joint injections: a systematic review. Rain Med. 16(8): 1500-18, 2015
3. Centeno Q: How to obtain an SI joint arthrogram 90% of the time in 30 seconds or less. Pain Physician. 9(2):159, 2006
